2021 ASTCT 指南对造血细胞移植（HCT）后巨细胞病毒（CMV）感染及耐药 / 难治性（R/R）CMV 感染的治疗与管理给出了全面建议，以下是核心要点与关键推荐：
一、核心定义
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可能难治性 CMV 感染：规范抗病毒治疗≥2 周，血 / 血浆 CMV DNA 维持或升高＜1 log10。
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耐药性 CMV 感染：存在已知病毒基因突变，导致对一种或多种抗 CMV 药物敏感性下降。
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难治性 CMV 病：规范治疗≥2 周，临床症状恶化或进展为 CMV 终末器官病。
二、抢先治疗与初始方案
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触发阈值：血浆 / 全血 CMV DNA 阳性即启动抢先治疗（A-II）。
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一线药物
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缬更昔洛韦（VGCV）：口服 900mg q12h，肾功能不全需调整剂量（A-I）。
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更昔洛韦（GCV）：静脉 5mg/kg q12h，适用于无法口服或重症患者（A-I）。
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治疗终点：连续 2 次 CMV DNA 检测阴性后，再巩固治疗 1-2 周（B-III）。
三、R/R CMV 感染的诊断流程
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临床评估：治疗≥2 周病毒载量未下降＞1 log10 或症状进展，高度怀疑 R/R（A-II）。
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基因型检测：尽快送检 CMV 耐药相关基因（UL97、UL54），结果回报前可经验性调整方案（B-II）。
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表型检测：基因型结果不确定或表型与基因型不符时使用（C-III）。
四、R/R CMV 感染的分层治疗
（一）UL97 突变（对 GCV/VGCV 耐药，对膦甲酸钠敏感）
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换用膦甲酸钠：60mg/kg q8h 静脉，监测肾功能与电解质（A-II）。
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或西多福韦：5mg/kg 每周 1 次，联合丙磺舒减少肾毒性（B-III）。
（二）UL54 突变（对 GCV/VGCV/ 西多福韦耐药）
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首选膦甲酸钠：剂量同上，必要时联合马立巴韦（400mg q12h 口服）（B-II）。
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备选方案
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膦甲酸钠 + 西多福韦（需严格肾保护）（C-III）。
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马立巴韦单药：适用于无法耐受膦甲酸钠 / 西多福韦的患者（B-II）。
（三）多重耐药或无药可治
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免疫治疗
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CMV 特异性 T 细胞（供者 / 第三方来源）：用于病毒载量持续升高或终末器官病（B-II）。
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静脉免疫球蛋白（IVIG）：CMV 肺炎或重症患者联合抗病毒治疗（C-III）。
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挽救药物
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来氟米特：负荷量 100mg/d×3d，维持 20-40mg/d，监测肝功能（C-III）。
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青蒿琥酯：200mg/d 口服，用于多重耐药（C-III）。
五、特殊人群管理
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单倍体移植：加强监测频率与时长，降低抢先治疗阈值，警惕 R/R CMV（A-II）。
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脐带血移植：初始治疗优先考虑非骨髓毒性药物（如膦甲酸钠），尽早评估 CMV 特异性 T 细胞重建（B-II）。
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T 细胞去除移植：建议预防性使用来特莫韦，病毒载量＞10^3 IU/mL 时启动抢先治疗（A-II）。
六、治疗监测与停药原则
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病毒学监测：治疗期每周 2 次 CMV DNA，转阴后每周 1 次，持续 4 周（B-III）。
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安全性监测
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GCV/VGCV：每周查血常规，警惕骨髓抑制。
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膦甲酸钠 / 西多福韦：每周查肾功能、电解质、尿常规。
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停药指征
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非难治性感染：连续 2 次阴性 + 巩固 1-2 周。
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R/R 感染：连续 4 次阴性 + 临床症状缓解 + 免疫功能恢复（如 CD4+T 细胞＞200/μL）（B-III）。
七、预防策略与药物选择
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高危人群预防
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来特莫韦：移植后第 14 天至 100 天，480mg/d 口服，适用于 CMV 血清阳性异基因 HCT（A-I）。
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伐昔洛韦：2g q6h，用于来特莫韦不可及的情况（B-II）。
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抢先治疗的预防价值：适用于中低危人群，可降低 R/R 风险（A-I）。
八、药物毒副作用与处理
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药物 |
主要毒性 |
处理措施 |
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GCV/VGCV |
骨髓抑制 |
减量或停药，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持 |
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膦甲酸钠 |
肾毒性、电解质紊乱 |
水化，调整剂量，补镁 / 钾 |
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西多福韦 |
肾毒性 |
联合丙磺舒，限制剂量，监测肌酐清除率 |
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马立巴韦 |
味觉障碍、腹泻 |
对症处理，必要时减量 |
九、关键推荐总结
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抢先治疗以 VGCV/GCV 为一线，R/R 需快速基因检测并分层用药（A-II）。
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UL97 突变首选膦甲酸钠，UL54 突变考虑膦甲酸钠 + 马立巴韦（B-II）。
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多重耐药优先 CMV 特异性 T 细胞治疗，辅以挽救药物（B-II）。
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高危人群（单倍体、脐带血）加强监测与预防，降低治疗阈值（A-II）。