WHO《国家结核病规划指南 — 儿童结核病管理（第 2 版）》（2014）核心解读

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一、指南基础信息

1. 发布与定位

• 制定方：WHO 全球结核病规划，2014 年 3 月发布（第 2 版，替代 2006 版）
• 适用人群：0–14 岁儿童（含婴儿、学龄前、学龄期）
• 核心目标：统一全球儿童结核诊断、治疗、预防与规划管理标准，提升可及性与质量
• 证据级别：GRADE 分级，含28 条核心推荐意见

2. 儿童结核核心特点（指南强调）

• 病原学阳性率低（仅 10%–30%），临床综合诊断为主
• 多为原发感染、淋巴结核、血行播散（粟粒 / 结脑），重症率高
• 传染性弱，但为成人结核重要传染源，密切接触筛查是关键
• 药物代谢与剂量与成人差异大，按体重精准给药

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二、诊断体系：临床综合 + 病原 / 分子 + 影像（三维诊断）

1. 诊断三要素（必须同时满足）

（1）临床线索（核心识别）

• 高危接触史：与涂阳肺结核密切接触（最关键）
• 症状：慢性咳嗽≥2 周、低热、盗汗、纳差、体重不增 / 下降、乏力
• 体征：浅表淋巴结肿大、肝脾大、呼吸音异常、神经系统异常（结脑）

（2）影像学（胸部 CT / 胸片，首选）

• 原发综合征：肺内原发灶 + 肺门 / 纵隔淋巴结肿大
• 支气管淋巴结结核：肺门 / 纵隔淋巴结肿大、压迫气道
• 血行播散：粟粒样结节（双肺弥漫）
• 继发性肺结核：空洞、浸润、实变（少见）
• 肺外结核：结脑（脑膜强化、脑积水）、骨关节结核（骨质破坏）

（3）病原学 / 分子诊断（确诊 / 辅助）

• 涂片 / 培养：痰 / 胃液 / 脑脊液 / 淋巴结穿刺液；抗酸染色 + 罗氏 / 液体培养（金标准，但阳性率低）
• 分子检测（Xpert MTB/RIF，强烈推荐）：2 小时内同时检测结核 + 利福平耐药；优先用于重症、疑似耐药、HIV 阳性儿童
• 免疫学：TST/IGRA阳性提示感染，不能确诊活动性结核；阴性可排除（除外免疫低下）
• 病理：淋巴结 / 肺活检见结核结节、干酪样坏死、抗酸杆菌

2. 诊断分层（指南明确）

• 确诊：病原学阳性（培养 / 分子 / 病理）
• 临床诊断：临床 + 影像 + 免疫学阳性，排除其他疾病（最常用）
• 疑似：仅临床 / 影像线索，病原 / 免疫学阴性，需随访

3. 鉴别诊断（重点排除）

• 肺炎、百日咳、哮喘、淋巴瘤、真菌病、NTM 病、先天性肺疾病

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三、治疗体系：每日短程、体重精准、分层方案（核心）

1. 总体治疗原则

• 每日用药（强烈推荐）：禁用间歇疗法，提升依从性与疗效
• 体重精准给药：所有药物按mg/kg计算，不按年龄
• 联合化疗：初治4 药强化 + 2 药巩固，避免单药耐药
• 足疗程：普通结核6 个月，重症 / 肺外12 个月
• 耐药 / 共病：按药敏 / HIV 状态调整方案

2. 一线药物与剂量（每日，核心推荐）World Health Organization (WHO)

3. 标准治疗方案（强烈推荐）

（1）初治敏感肺结核 / 淋巴结核（最常用）

• 强化期（2 个月）：HRZE（每日）
• 巩固期（4 个月）：HR（每日）
• 总疗程：6 个月World Health Organization (WHO)

（2）重症 / 肺外结核（结脑、粟粒、骨关节）

• 强化期（2 个月）：HRZE
• 巩固期（10 个月）：HR
• 总疗程：12 个月（强烈推荐）World Health Organization (WHO)

（3）耐药结核（MDR/RR-TB）

• 按药敏选二线药物（喹诺酮、阿米卡星、卷曲霉素、环丝氨酸、丙硫异烟胺等）
• 方案：5–6 种药物联合，疗程18–24 个月
• 儿童优先口服制剂，减少注射

（4）结核 + HIV 共病

• 所有 HIV 阳性儿童：无论 CD4，均抗结核 + ART（ART 尽早启动，不晚于 8 周）
• 药物相互作用：利福平降低NNRTI浓度，优先用利福布汀或PI + 增效剂

4. 治疗管理关键

• 直接面视下服药（DOT）：儿童必须 DOT，监护人监督
• 不良反应监测：每月查肝肾功能、血常规、尿酸；乙胺丁醇使用者每 3 个月查视力
• 疗效评估：每月临床症状、体重；每 3 个月胸片 / CT；痰菌转阴为核心
• 中断处理：中断＜2 周→继续；≥2 周→重新评估，必要时重启疗程

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四、预防体系：接触筛查 + 预防性治疗（核心）

1. 密切接触者筛查（强烈推荐）

• 对象：所有与涂阳肺结核密切接触的儿童（尤其＜5 岁、婴儿）
• 流程：接触后立即筛查（临床 + TST/IGRA + 胸片）；3 个月、6 个月、12 个月复查
• 筛查阳性：按 ** 潜伏结核感染（LTBI）** 管理

2. 潜伏结核感染（LTBI）预防性治疗（强烈推荐）

（1）适用人群

• ＜5 岁儿童：TST/IGRA 阳性 + 密切接触史
• HIV 阳性儿童：无论 TST 结果，均需预防性治疗
• 免疫低下儿童（长期激素、化疗、移植）：TST 阳性

（2）方案（每日，首选）

• 异烟肼（INH）单药：10 mg/kg/d，疗程6 个月（强烈推荐）
• 替代：INH + 利福平，3 个月（用于 INH 耐药高风险）

（3）获益

• 降低 **90%** 发病风险，尤其婴儿与＜5 岁儿童

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五、特殊类型儿童结核管理

1. 婴儿结核（＜1 岁）

• 特点：多为血行播散、结脑、全身播散，病死率高
• 诊断：胃液培养 / Xpert、腰穿、胸片
• 治疗：12 个月方案（HRZE 2+HR 10），加强支持

2. 结核性脑膜炎（结脑，最危重）

• 诊断：脑脊液（压力↑、细胞数↑、糖↓、蛋白↑、抗酸杆菌 / Xpert 阳性）+ 头颅 CT/MRI
• 治疗：12 个月方案+激素（地塞米松）（减轻脑水肿、降低后遗症）
• 后遗症：脑积水、颅神经损伤、智力低下，需长期康复

3. 淋巴结核（最常见肺外）

• 治疗：6 个月标准方案；较大 / 化脓淋巴结可穿刺抽脓，不常规手术

4. 先天性结核

• 定义：宫内 / 产时感染，生后1 周内发病
• 表现：发热、呼吸窘迫、肝脾大、黄疸
• 治疗：12 个月方案，支持治疗（呼吸、营养）

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六、规划实施与管理（指南重点）

• 儿童结核定点管理：建立儿童结核门诊 / 病房，专人负责
• 病例发现：加强密切接触筛查、儿科转诊、主动搜索
• 药品供应：保障儿童剂型（颗粒 / 糖浆），按体重包装
• 监测评估：建立儿童结核登记、报告、随访系统，监测治愈率、病死率、复发率
• 健康教育：对监护人进行治疗依从性、不良反应、预防传播教育

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七、指南核心更新（2006→2014）

1. 诊断：Xpert MTB/RIF优先用于重症 / 耐药 / HIV 儿童；临床综合诊断地位提升
2. 治疗：每日用药取代间歇；体重精准剂量；重症 / 肺外12 个月疗程明确
3. 预防：强化 **＜5 岁密切接触筛查 + 6 个月 INH 预防 **
4. 共病：HIV + 结核管理细化，ART 尽早启动
5. 规划：强调儿童剂型、DOT、系统监测

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八、临床实施关键要点

1. 诊断：先抓接触史 + 临床 + 影像，再病原 / 分子；不等待培养启动治疗
2. 治疗：每日 HRZE 2+HR 4为核心；体重给药、DOT、足疗程
3. 预防：密切接触必筛查，＜5 岁阳性必预防
4. 重症：结脑 / 粟粒12 个月 + 激素，尽早干预