2011 ATS 成人呼吸与危重症患者真菌感染治疗指南解读

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一、指南核心背景与定位

1. 发布背景

• 发布时间：2011 年 1 月，发表于Am J Respir Crit Care Med
• 核心动因：免疫抑制人群激增（肿瘤、移植、HIV、ICU）、新型抗真菌药上市（伏立康唑、泊沙康唑、棘白菌素）、诊断技术进步（GM 试验、G 试验、PCR、影像学），1988 版仅覆盖 HIV 患者，已无法满足临床需求
• 覆盖范围：地方性真菌病（组织胞浆菌、球孢子菌等）、免疫抑制 / 危重患者侵袭性真菌病（曲霉、念珠菌、隐球菌、肺孢子菌）、罕见 / 新发真菌病

2. 核心原则

• 循证分级：采用 GRADE 证据分级（A/B/C）+ 推荐强度（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）
• 分层治疗：按免疫状态、感染部位、病情轻重、真菌种类分层推荐
• 重症优先：ICU 患者强调早期启动、广谱覆盖、联合 / 序贯、监测调整
• 药物优化：优先高效、低毒、可及药物，减少两性霉素 B 去氧胆酸盐（AMB-d）使用

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二、主要抗真菌药物推荐（2011 核心更新）

1. 三唑类（首选 / 序贯主力）

2. 棘白菌素（重症念珠菌 / 曲霉首选）

• 卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净：念珠菌杀菌剂、曲霉抑菌剂、肾毒性极低
• 推荐：ICU 念珠菌血症 / 侵袭性念珠菌病一线、IPA 联合治疗、唑类耐药 / 不耐受替代

3. 多烯类（重症 / 耐药挽救）

• 两性霉素 B 含脂制剂（L-AmB、ABLC、ABCD）：肾毒性显著降低，保留广谱活性
• 推荐：IPA 挽救、毛霉病首选、重症隐球菌 / 念珠菌病；AMB-d 仅用于无替代时

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三、重点真菌病治疗推荐（免疫抑制 / ICU 核心）

1. 侵袭性肺曲霉病（IPA，ICU 最常见致死性真菌病）

（1）确诊 / 临床诊断 IPA（首选）

• 伏立康唑 6 mg/kg q12h 静滴 2 天→4 mg/kg q12h 静滴 / 口服（AⅠ）
• 替代：L-AmB 3–5 mg/kg/d 静滴（AⅠ）、卡泊芬净 70 mg 负荷→50 mg/d（BⅡ）
• 联合：伏立康唑 + 棘白菌素用于重症、难治、播散性 IPA（BⅡ）

（2）抢先 / 经验治疗（高危 + 影像学 / 血清学阳性）

• 首选：伏立康唑或棘白菌素（BⅡ）
• 预防：泊沙康唑 200 mg tid 口服（AⅠ）、伏立康唑 / 伊曲康唑（BⅡ）

（3）疗程

• 至少6–12 周，至影像学吸收、症状缓解、免疫恢复；移植患者需长期维持（BⅡ）

2. 侵袭性念珠菌病（ICU 最常见侵袭性真菌病）

（1）念珠菌血症 / 腹腔念珠菌病（ICU 首选）

• 棘白菌素（卡泊芬净 / 米卡芬净 / 阿尼芬净）（AⅠ）：肾功不全、重症、唑类耐药优先
• 替代：氟康唑 800 mg 负荷→400 mg/d（AⅠ，敏感菌株、非危重）、L-AmB（AⅠ）
• 疗程：血培养转阴后≥14 天、并发症 / 深部感染延长（AⅠ）

（2）念珠菌尿（非侵袭性）

• 无症状：不推荐常规治疗（BⅢ），仅拔除尿管、水化
• 有症状 / 高危：氟康唑（AⅡ）、两性霉素 B 膀胱冲洗（BⅡ）

3. 肺隐球菌病（免疫健全 / 抑制均可见）

（1）免疫健全者（轻中度）

• 氟康唑 400 mg/d 口服 6–12 个月（AⅡ）；或伊曲康唑 400 mg/d（BⅡ）
• 重症 / 播散：L-AmB + 氟胞嘧啶诱导→氟康唑维持（AⅠ）

（2）免疫抑制 / 重症（含 HIV、移植）

• 诱导：L-AmB 0.7–1.0 mg/kg/d + 氟胞嘧啶 100 mg/kg/d 2 周（AⅠ）
• 巩固：氟康唑 400 mg/d 8 周→200 mg/d 长期维持（AⅠ）
• 疗程：至少 1 年，至免疫恢复、隐球菌抗原转阴（BⅡ）

4. 肺孢子菌肺炎（PCP，HIV / 移植高危）

• 首选：复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX）（AⅠ）：TMP 15–20 mg/kg/d + SMX 75–100 mg/kg/d，分 3–4 次，21 天
• 替代：克林霉素 + 伯氨喹、阿托伐醌、喷他脒（BⅡ）
• 重症（PaO₂<70 mmHg）：早期 + 激素（甲泼尼龙 40 mg bid 5 天→减量）（AⅠ）

5. 地方性真菌病（组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌）

• 免疫健全轻症：多无需治疗（BⅡ），观察随访
• 重症 / 免疫抑制 / 播散：伊曲康唑 200–400 mg/d 6–12 个月（AⅡ）；L-AmB用于诱导（AⅠ）

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四、ICU / 危重症患者特殊策略（2011 重点强化）

1. 治疗时机（核心）

• 高危患者（移植、粒细胞缺乏、ICU>7 天、激素 / 免疫抑制剂）：早期经验 / 抢先治疗（BⅡ），不等待培养结果
• 诊断流程：GM 试验 / G 试验 + 影像学 + 临床评估→抢先治疗→培养 / 病理确诊→目标治疗（AⅠ）

2. 联合治疗指征

• IPA 重症、播散性、中枢受累、唑类耐药：伏立康唑 + 棘白菌素（BⅡ）
• 隐球菌脑膜炎 / 重症：L-AmB + 氟胞嘧啶（AⅠ）
• 毛霉病：L-AmB± 手术（AⅠ），伏立康唑无效（AⅢ）

3. 药物监测与调整

• 伏立康唑：治疗药物监测（TDM），目标血药浓度1–5.5 μg/mL（AⅡ），避免过低无效 / 过高毒性
• 氟康唑 / 棘白菌素：肾功不全减量、肝损监测
• 疗程个体化：免疫抑制未恢复者延长 / 维持治疗（BⅡ）

4. 预防策略（ICU / 移植关键）

• IPA 高危（ allo-HSCT、粒细胞缺乏 > 10 天）：泊沙康唑（AⅠ）、伏立康唑 / 伊曲康唑（BⅡ）
• 念珠菌病高危（ICU、腹部手术、肠外营养、多器官衰竭）：氟康唑（AⅡ）、棘白菌素（BⅡ）
• PCP 预防（HIV CD4<200、移植）：TMP-SMX 单 / 双周（AⅠ）

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五、指南核心更新与临床意义

1. 核心更新要点

1. IPA 一线首选伏立康唑，替代传统 AMB-d，疗效优、毒性低
2. ICU 念珠菌病首选棘白菌素，肾安全性显著提升
3. 泊沙康唑成为 IPA 预防金标准，降低高危患者发病率
4. 强化抢先 / 经验治疗，不依赖培养，改善重症预后
5. 分层治疗 + 个体化疗程，兼顾疗效与安全性

2. 临床价值

• 统一呼吸与危重症真菌病诊疗规范，降低死亡率
• 优化药物选择与疗程，减少耐药与不良反应
• 推动诊断 - 治疗 - 预防一体化，提升ICU 真菌感染管理水平

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六、总结（必记）