加拿大成人 HAP/VAP 临床诊治指南（2007）核心要点与解读

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一、指南基础信息

1. 发布与适用

• 制定方：加拿大医学微生物与感染病协会（AMMI Canada）、加拿大胸科学会（CTS），2007 年发布（加拿大首部 HAP/VAP 循证指南）
• 适用人群：成人医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP），不含免疫抑制患者
• 核心目标：快速诊断、合理抗菌、减少耐药、降低病死率与住院时长

2. 定义与流行病学

• HAP：入院 **≥48 小时 ** 发生的肺炎（不含入院时潜伏期感染）
• VAP：气管插管 / 机械通气 **≥48–72 小时 ** 发生的肺炎，为 HAP 最常见、最危重类型（ICU 中占 HAP 约 86%）
• 流行病学：医院感染第 2 位、ICU 最常见；病死率30%–62%，显著延长住院时间、增加费用

3. 病原学特点

• 革兰阴性菌（35%–80%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌
• 革兰阳性菌（9%–46%）：金黄色葡萄球菌（MRSA/MSSA）、肺炎链球菌、链球菌属
• 耐药风险：晚发（入院≥5 天）、既往 90 天用抗菌药、ICU 住院、机械通气、多重耐药菌（MDRO）定植 / 流行区

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二、诊断体系：临床 + CPIS + 微生物（核心）

1. 临床疑诊标准（满足≥2 项）

• 体温 **＞38℃或＜36℃**
• 白细胞 **＞10×10⁹/L 或＜4×10⁹/L**
• 脓性气道分泌物
• PaO₂下降 / 氧合恶化

2. 核心分层工具：临床肺部感染评分（CPIS）

• 评分项目：体温、白细胞、气道分泌物、氧合指数、胸片浸润、气道分泌物培养（0–12 分）
• 分层决策：
  • CPIS＜6 分：感染可能性低，不启动 / 尽早停用抗菌药（第 3 天仍＜6 分则停药）
  • CPIS 4–6 分（VAP）：结合涂片 / 培养，谨慎启动，每日复评
  • CPIS≥6 分：高度怀疑，立即启动经验性治疗，送检微生物学检查
   

3. 微生物学检查（分层推荐）

• 非侵入性（首选）：气道分泌物涂片 + 定量 / 半定量培养（≥10⁶ CFU/mL 有意义），简便、可及、足够指导治疗
• 侵入性（BAL/PSB，仅特殊情况）：免疫抑制、经验治疗失败、需明确 MDRO 时；不常规推荐，未证实改善预后
• 血培养：所有疑诊患者均送检，阳性可确诊并指导靶向治疗

4. 诊断流程（简化）

1. 临床疑诊（≥2 项）→ 胸片（新 / 进展性浸润）
2. 计算CPIS→ ＜6 分：观察 / 停用；≥6 分：送检微生物 + 启动经验治疗
3. 第 3 天复评 CPIS，＜6 分则停药，≥6 分继续并根据药敏降阶梯

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三、治疗体系：风险分层 + 经验性治疗 + 降阶梯 + 短疗程（核心）

1. 总体治疗原则

• 启动时机：确诊后24 小时内启动（越早越好）
• 分层策略：按发病时间、病情严重度、耐药风险分层选择方案
• 疗程：多数 7 天（敏感菌）；铜绿 / MRSA / 重症可延长至8–14 天，避免过长导致耐药
• 降阶梯：48–72 小时根据药敏与临床反应，从广谱缩窄至窄谱，减少暴露

2. HAP 分层治疗（入院时间 + 耐药风险 + 病情）

（1）早发 HAP（入院＜5 天，无耐药风险，轻–中度）

• 方案（单药）：三代头孢（头孢曲松 / 头孢噻肟）、四代头孢（头孢吡肟）、哌拉西林–他唑巴坦、呼吸喹诺酮（左氧氟沙星 / 莫西沙星）

（2）早发 HAP（入院＜5 天，有耐药风险，轻–中度）

• 方案：哌拉西林–他唑巴坦、碳青霉烯（亚胺培南 / 美罗培南）、抗假单胞菌头孢 + 万古霉素 / 利奈唑胺（疑 MRSA）

（3）晚发 HAP（入院≥5 天，或重症 / 休克 / 需插管）

• 方案（联合）：抗假单胞菌 β–内酰胺（哌拉西林–他唑巴坦 / 头孢吡肟 / 碳青霉烯）+ 抗假单胞菌喹诺酮 / 氨基糖苷类 + 万古霉素 / 利奈唑胺（覆盖 MRSA）

3. VAP 分层治疗（机械通气时间 + 耐药风险 + 病情）

（1）早发 VAP（通气＜5 天，无耐药风险，轻–中度）

• 方案（单药）：同早发 HAP，三代 / 四代头孢、哌拉西林–他唑巴坦、碳青霉烯、呼吸喹诺酮

（2）晚发 VAP（通气≥5 天，或有耐药风险 / 重症）

• 方案（联合）：抗假单胞菌 β–内酰胺 + 抗假单胞菌喹诺酮 / 氨基糖苷类 + 万古霉素 / 利奈唑胺（覆盖 MRSA）

4. 关键药物选择要点

• MRSA 覆盖：晚发、重症、MRSA 流行区必须覆盖（万古霉素 / 利奈唑胺）
• 铜绿假单胞菌：晚发 / ICU/VAP 必覆盖，β–内酰胺 + 喹诺酮 / 氨基糖苷类联合更稳妥
• 避免：单用头孢他啶（证据提示预后较差）；不常规联合氨基糖苷类（仅用于重症 / 耐药高风险）

5. 非抗菌支持治疗

• 呼吸支持：尽早无创通气（避免插管）；机械通气者小潮气量、肺保护、尽早脱机
• 液体管理：避免过多液体，维持组织灌注，改善氧合
• 营养支持：早期肠内营养，改善免疫与预后

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四、预防与感染控制（核心推荐）

1. VAP 核心防控（集束化）

• 气道管理：声门下分泌物持续吸引（降低 VAP 风险 42%）；气囊压力 **＞20 cmH₂O** 防误吸；不常规更换呼吸机管路
• 体位：半卧位（30°–45°），显著减少反流与误吸
• 口腔护理：每日氯己定口腔护理，减少口咽部定植
• 镇静与脱机：每日镇静中断、自主呼吸试验，缩短通气时间
• 应激性溃疡预防：优先硫糖铝（较 H2 受体拮抗剂 / 质子泵抑制剂，VAP 风险更低）

2. 通用感染控制

• 手卫生：严格执行，减少交叉传播
• 隔离：MDRO（MRSA、铜绿、鲍曼）定植 / 感染者接触隔离
• 抗菌药管理：严格掌握指征、精准分层、短疗程、降阶梯，遏制耐药

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五、指南核心亮点与临床启示

1. 诊断亮点

• CPIS 为核心分层工具：量化判断、指导启动 / 停药，减少不必要抗菌使用
• 非侵入性微生物学优先：简便、可及，足够指导临床，避免侵入性操作风险

2. 治疗亮点

• 风险分层精准化：按时间、耐药、病情选择单药 / 联合，平衡疗效与耐药
• 短疗程（7 天）：多数敏感菌 7 天足够，显著降低耐药与不良反应风险
• 降阶梯策略：48–72 小时根据药敏缩窄方案，减少广谱暴露

3. 预防亮点

• VAP 集束化防控：半卧位、声门下吸引、口腔护理、早期脱机，证据充分、可落地
• 抗菌药 stewardship：贯穿诊断–治疗–预防全流程，是控制 MDRO 关键

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六、临床实施关键要点

1. 诊断：先临床疑诊→胸片→CPIS 评分，＜6 分不启动 / 尽早停，≥6 分立即治 + 送检
2. 治疗：早发无耐药→单药；晚发 / 重症 / 耐药→联合覆盖假单胞菌 + MRSA；7 天短疗程，48–72 小时降阶梯
3. 预防：VAP 集束化（半卧位、声门下吸引、口腔护理、早期脱机）+ 严格手卫生与隔离
4. 监测：每日 CPIS、临床反应、药敏，及时调整方案，避免过度治疗