2021 CMRG建议：骨髓瘤表现及其并发症的管理

一、核心并发症管理要点

1. 骨病管理

• 诊断成像
  • 首选全身低剂量 CT（WBLDCT）；无 WBLDCT 时可用 PET/CT 替代；传统骨骼 X 线片因灵敏度低不再推荐。
  • 若 WBLDCT 阴性且无其他 MM 定义事件，建议行全身 MRI 或脊柱骨盆 MRI；结果不确定时 2-3 个月复查。
   
• 骨保护治疗
  • 有骨病变者均应使用双膦酸盐（如唑来膦酸）或 RANKL 抑制剂（地舒单抗），降低骨相关事件（SRE）风险。
  • 无骨病变但有骨质疏松（T≤-2.5）或高骨折风险（FRAX 工具评估）者也需骨保护治疗。
  • 生活方式干预：戒烟限酒、负重运动、补充钙与维生素 D。
   
• 骨痛与骨事件处理
  • 疼痛先予系统抗肿瘤治疗 + 阶梯镇痛；难治性疼痛或脊髓压迫可行放疗，脊髓压迫需优先手术减压。
  • 病理性骨折 / 负重骨不稳定需骨科固定，术后通常无需常规放疗。
   

2. 高钙血症管理

• 紧急处理：补液（生理盐水）、糖皮质激素、双膦酸盐；症状严重时加降钙素，极重者考虑透析。
• 根本治疗：控制 MM 原发病，骨保护治疗长期维持。

3. 肾功能不全管理

• 评估与诱因控制
  • 检测肌酐、eGFR、24 小时尿蛋白与轻链，排查管型肾病、高钙、感染、药物肾损等诱因。
  • 紧急纠正高钙、脱水，停用肾毒性药物，必要时透析支持。
   
• 治疗策略
  • 优先选择硼替佐米、来那度胺（肌酐清除率≥30mL/min 可用）等对肾影响小的方案，尽快降低轻链负荷。
  • 慢性肾衰者根据 eGFR 调整药物剂量，贫血时优先输血，肾性贫血可考虑 ESA（维持 Hb 100-120g/L）。
   

4. 细胞减少管理

5. 感染管理

• 预防
  • 疫苗接种：肺炎球菌（PCV13 优先，后接 PPSV23）、流感、新冠疫苗（mRNA 或腺病毒载体）。
  • 预防用药：长期激素 / 免疫抑制剂者可予复方新诺明预防肺孢子菌肺炎。
   
• 治疗
  • 发热时快速评估，经验性广谱抗生素，及时调整。
  • 病毒感染（如带状疱疹）予抗病毒治疗，必要时免疫球蛋白支持。
   

6. 周围神经病变（PN）管理

• 预防
  • 硼替佐米尽量皮下注射，调整剂量；避免与沙利度胺等神经毒性药物联用。
   
• 治疗
  • 停用 / 减量神经毒性药物，予甲钴胺、α- 硫辛酸等营养神经。
  • 疼痛明显者用普瑞巴林、加巴喷丁等，严重时转神经科。
   

7. 血栓预防与处理

• 接受免疫调节剂（沙利度胺 / 来那度胺）+ 激素 / 化疗者，予低分子肝素或阿司匹林预防血栓。
• 确诊血栓后暂停抗骨髓瘤治疗，予低分子肝素抗凝 3-6 个月，后续评估再重启治疗。

8. 高黏滞综合征管理

• 紧急行血浆置换（首剂 1.5 倍血浆容量，后续 1 倍，共 3 天），同时尽快启动抗 MM 治疗防复发。

二、关键流程与监测建议

1. 初诊评估：WBLDCT + 骨髓穿刺 + 生化免疫 + 骨代谢标志物，建立基线。
2. 动态监测
   • 骨病：每 6-12 个月复查 WBLDCT 或 PET/CT；骨保护治疗期间监测肾功能、电解质（防低钙）。
   • 肾功能：每月复查肌酐、eGFR，直至稳定。
   • 细胞减少：治疗期间每周查血常规，骨髓抑制期缩短间隔。
   • 感染：定期评估免疫状态，疫苗接种后监测抗体滴度。
    

三、特殊人群与注意事项

1. 老年患者：平衡治疗获益与毒性，优先温和方案，加强骨健康与感染预防。
2. 移植患者：预处理前优化肾功能、控制感染，移植后强化 G-CSF 与感染监测。
3. 肾功能不全者：避免双膦酸盐（肌酐清除率 < 30mL/min），改用 RANKL 抑制剂；来那度胺等药物按 eGFR 调整剂量。

四、核心推荐总结

• 骨病：WBLDCT 筛查，骨保护治疗全覆盖，积极处理骨痛与骨折。
• 肾衰：紧急诱因控制，优先低肾毒方案，必要时透析与 ESA 支持。
• 感染：疫苗 + 预防用药，发热快速启动抗生素与 G-CSF。
• 神经病变：预防为主，及时停药 / 换药 + 营养神经治疗。