2021 ASTCT指南：造血细胞移植后巨细胞病毒感染和巨细胞病毒病的

核心定义

• CMV 感染：以 PCR 检测 CMV 核酸、pp65 抗原或培养证实的病毒复制（CMV DNAemia）。
• CMV 病：由复制型 CMV 导致的器官特异性损伤，如肺炎、胃肠炎、肝炎、视网膜炎等。
• 潜伏感染：存在 CMV IgG 但无病毒复制；再激活：潜伏病毒转为活动性复制。

预防策略总览

一、抢先治疗（PET）实施要点

1. 监测方案
   • 频率：移植时或移植后第 2 周起每周 1 次，至移植后 100 天；高危者可延长至 180 天或更久。
   • 方法：定量 CMV DNA PCR 为首选；D+/R - 受者需监测以防范供体源性传播（A-I）。
   • 特殊人群：非恶性病、用 T 细胞清除剂者，入院即开始监测（C-II）；脐血移植受者可考虑每周 2 次（证据不足）。
    
2. 启动阈值
   • 无统一阈值，建议按机构标准与患者风险设定：低危 300–1000 copies/mL，高危约 150 copies/mL（A-II）。
   • 病毒载量动力学可辅助决策，但暂不常规推荐。
    
3. 一线药物选择
   • 口服缬更昔洛韦或静脉更昔洛韦优先于膦甲酸钠（B-II），前者因便捷性更常用。
   • 禁忌：严重胃肠道移植物抗宿主病（GVHD）时避免口服缬更昔洛韦（D-II）。
    
4. 治疗流程与调整
   • 诱导期：缬更昔洛韦 900mg 每日 2 次或更昔洛韦 5mg/kg 每 12 小时，持续 2 周并至 DNA 转阴（B-II）。
   • 维持期：病毒载量下降后可改为缬更昔洛韦 900mg 每日 1 次，至转阴（B-II）。
   • 骨髓毒性管理：定期查中性粒细胞计数；出现中性粒细胞减少时优先用 G-CSF 支持或换用膦甲酸钠，而非常规减抗病毒剂量（A-III / D-III）。
   • 替代方案：移植前 CMV DNA 血症或合并严重血细胞减少时，优先选膦甲酸钠（A-I）；西多福韦因肾毒性为三线（C-II）。
    
5. PET 后复发管理
   • 首次 PET 停药后仍有复发风险，可选择：继续监测 + PET、缬更昔洛韦或莱特莫韦二级预防（A-II）。
    

二、莱特莫韦一级预防

1. 适用与时机：成人 CMV 血清阳性异基因 HCT 受者，移植后≤28 天启动，持续至移植后 100 天（A-I）。
2. 用药前准备：启动前需行 CMV DNA PCR，若已检测到病毒血症应先按 PET 处理（A-II）。
3. 特殊人群
   • 儿童：未获批，缺乏安全性数据，建议入组临床试验（A-III）。
   • 肝功能不全：Child-Pugh C 级慎用（C-III）。
   • 肾功能不全：肌酐清除率 < 10 mL/min 时剂量调整数据不足。
    
4. 延长预防：移植后 100 天仍有高危因素（如淋巴细胞 < 100/mm³、需高剂量激素、CMV 病史）者，可延长预防或加强监测（A-II）。

三、特殊人群处理

1. D+/R - 受者：必须监测 + PET，防范供体源性 CMV 传播（A-I）。
2. D-/R - 受者：常规无需监测，仅在大量输血时考虑（C-II）。
3. 移植前 CMV 病：优先延迟移植至感染控制；无法用莱特莫韦者可予更昔洛韦 / 膦甲酸钠预防或强化 PET（B-III / C-III）。
4. 儿童 HCT：风险与成人相似，但新型抗病毒药数据有限；莱特莫韦未获批，建议入组临床试验（A-III）。

四、药物与监测要点速览

五、关键推荐总结

1. 异基因 HCT 以PET 为基础，CMV 阳性受者加用莱特莫韦一级预防（A-I）。
2. 监测以定量 CMV DNA PCR为主，按风险分层设定启动阈值（A-II）。
3. PET 首选缬更昔洛韦 / 更昔洛韦，骨髓毒性时优先支持或换药（B-II / A-III）。
4. 自体 HCT 常规无需预防，CD34 + 筛选 graft 者可监测 + PET（D-II / C-II）。