2020 版指南核心是基于危险分层与耐药评估实施经验性治疗，强调降阶梯、抗真菌前移与预防用药规范，旨在平衡疗效与耐药风险。以下为结构化解读：
一、核心定义与诊断标准
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中性粒细胞缺乏：ANC＜0.5×10⁹/L，或预计 48h 内降至＜0.5×10⁹/L。
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发热：单次口温≥38.3℃，或≥38.0℃持续＞1h。
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诊断流程：发热 + 粒缺 + 感染风险评估，优先微生物学检查（两套血培养，含导管与外周；感染部位标本）。
二、危险分层与耐药评估
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分层 |
标准 |
核心处理原则 |
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高危 |
粒缺＞7d；血流不稳、肺炎、严重黏膜炎、导管感染、肝肾功能显著异常等 |
静脉经验性广谱覆盖；抗真菌前移 |
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低危 |
粒缺≤7d；无活动性合并症，肝肾功能稳定 |
口服经验性治疗；密切监测 48h |
耐药危险因素：既往 MDR/CRE/ESBL 定植或感染史、近期广谱抗菌药物暴露、长期喹诺酮预防、重症监护室（ICU）入住史等。
三、初始经验性抗菌治疗
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高危患者
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单药首选：抗假单胞菌 β- 内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦）；碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）用于 ESBL/CRE 高危者。
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联合指征：血流动力学不稳定、肺炎、血培养革兰阳性球菌、严重导管感染、MRSA/VRE 定植等，加用万古霉素 / 利奈唑胺或抗假单胞菌喹诺酮 / 氨基糖苷类。
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CRE 定植 / 感染：参考 XDR/CRE 共识，可选头孢他啶 / 阿维巴坦、多黏菌素联合替加环素 / 舒巴坦等。
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低危患者
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口服方案：如莫西沙星 + 阿莫西林 / 克拉维酸，48h 无改善转静脉治疗。
四、治疗调整与疗程
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降阶梯时机
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病原明确：缩窄谱（如停万古霉素）。
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临床改善：48-72h 后降阶梯（如碳青霉烯类换 β- 内酰胺类）。
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升级指征
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72h 仍发热或恶化：覆盖耐药革兰阴性菌（如头孢他啶 / 阿维巴坦、多黏菌素）；加用棘白菌素 / 伏立康唑抗真菌。
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停药标准
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ANC≥0.5×10⁹/L + 稳定退热 48h 可停药。
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ANC＜0.5×10⁹/L：退热 7d 停药；或稳定退热 72h + 血流动力学稳定 + 感染灶控制，可停药并观察 2-3d。
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确诊感染疗程
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依据病原体与部位：如血流感染 7-14d，肺炎 10-14d，导管相关感染至拔管后 7d。
五、抗真菌治疗前移
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高危患者经充分抗菌治疗 4-7d 仍发热，无需等待真菌学证据，启动抗真菌治疗（首选棘白菌素或伏立康唑）。
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侵袭性真菌病（IFD）高危：粒缺＞10d、既往 IFD 史、长期激素 / 免疫抑制剂、移植物抗宿主病（GVHD）等，预防用泊沙康唑 / 伏立康唑。
六、抗菌药物预防
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适用人群：仅推荐高危粒缺（ANC＜0.1×10⁹/L 或持续粒缺），从粒缺开始至 ANC＞0.5×10⁹/L。
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药物选择：氟喹诺酮类（左氧氟沙星）；MDR/CRE 定植者、低危患者不推荐。
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特殊感染预防：PCP 用复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX）；疱疹病毒用阿昔洛韦 / 伐昔洛韦。
七、指南更新亮点与执行要点
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更新亮点
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强化耐药评估，细化 CRE/ESBL 初始用药路径。
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抗真菌前移至 4-7d 未退热，缩短 IFD 延误。
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低危患者口服治疗适用范围扩大，提升依从性。
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执行要点
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依据本地区 / 本院耐药数据动态调整方案。
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微生物学确诊后及时缩窄抗菌谱，减少耐药选择压力。
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预防用药严格限定高危人群，避免过度使用。
八、常见耐药菌治疗方案
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病原体 |
核心方案 |
备注 |
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CRE 肠杆菌科 |
头孢他啶 / 阿维巴坦单药；多黏菌素 + 替加环素 / 碳青霉烯 |
碳青霉烯可延长滴注时间 |
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XDR 鲍曼不动杆菌 |
多黏菌素 + 舒巴坦 / 替加环素 / 碳青霉烯 |
舒巴坦剂量可至 6-8g/d |
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嗜麦芽窄食单胞菌 |
复方磺胺甲恶唑；头孢哌酮 / 舒巴坦；左氧氟沙星 |
天然耐药碳青霉烯类 |
九、关键流程图
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诊断与分层→微生物检查→耐药评估→初始经验性治疗（高危静脉 / 低危口服）。
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48-72h 评估→临床改善降阶梯 / 病原明确缩窄谱；无改善升级抗菌 + 抗真菌。
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停药：ANC 恢复 + 退热 48h；或 ANC 未恢复但感染控制 + 稳定退热 7d/72h。