2022 EBMT 意见书：适合同种异体造血细胞移植的原发性 / 继发性骨髓纤维化患者脾肿大

---

一、脾肿大的评估与风险分层（核心标准）

1. 评估方法（必做）

• 临床触诊：左肋缘下（LCM）可触及长度（cm）；
• 影像学：超声（脾长径）、CT/MRI（脾体积），超声长径 > 22cm 或 触诊 > 15cm 为巨脾，预后不良阈值；
• 症状评估：脾区疼痛、早饱、压迫症状、门脉高压、血细胞减少（脾亢）。

2. 风险分层与预后关联

3. 脾肿大对 allo-HCT 的负面影响

• 干细胞扣留与归巢障碍→中性粒细胞 / 血小板植入延迟；
• 脾亢→移植后血细胞减少、感染 / 出血风险↑；
• 门脉高压→肝窦阻塞综合征（VOD/SOS）、肝功能不全风险↑；
• 肿瘤负荷高→复发风险↑、GVHD 风险复杂。

---

二、术前脾肿大干预策略（优先级：药物→局部→手术）

1. 一线药物干预：JAK 抑制剂（首选，强推荐）

• 适用：≥5cm 脾肿大 或 有症状者；
• 药物选择（按获批 / 证据）：
  1. 鲁索替尼（Ruxolitinib）：一线首选，6 个月脾体积缩小≥35% 率 31–37%，症状改善显著；
  2. Fedratinib：鲁索替尼失败后二线，脾应答率≈31%；
  3. Pacritinib：血小板 < 50×10⁹/L 者优先；
  4. Momelotinib：贫血（Hb<100g/L）患者二线优选（即将全球获批）；
   
• 关键原则：
  • 足剂量、足疗程（≥3–6 个月），追求最佳脾应答时行移植；
  • 停药时机：** conditioning 开始时停药 / 快速减量 **，避免细胞因子反弹；
  • 可考虑 ** conditioning 期持续用药 **（获益：GVHD 减轻；风险：感染↑，需个体化）；
   
• 备选药物（JAKi 不可及 / 不耐受）：
  • 羟基脲：低危 / 中危 - 1，脾应答有限，不推荐高危移植候选；
  • 聚乙二醇干扰素：早期增殖期，晚期纤维化阶段应答差，且可能增加 GVHD 风险，不常规推荐。
   

2. 二线局部干预：脾放疗（Spleen Irradiation）

• 适用：JAKi 失败 / 不耐受、不适合脾切除（高龄、体能差、出血倾向）；
• 方案：低剂量分次（总剂量 10–20Gy，1–2Gy / 次），快速缩脾（2–4 周见效）；
• 局限：疗效短暂（数月）、骨髓抑制加重、门脉高压反弹，仅作移植前桥接，不根治。

3. 三线手术干预：脾切除术（Splenectomy）

• 适用：巨脾（≥15cm）、JAKi / 放疗失败、严重脾亢 / 门脉高压、体能状态好（ECOG 0–1）；
• 获益：快速降负荷、改善血细胞、加速植入；
• 风险：围术期并发症（出血、感染、血栓）≈30%，手术相关死亡率≈7%；复发风险可能升高；
• 时机：术后≥3 个月待恢复后再行 allo-HCT，避免术后早期移植。

---

三、特殊场景管理（关键补充）

1. 内脏静脉血栓（SVT）合并脾肿大

• 非 allo-HCT 绝对禁忌，但需多学科（血液 + 肝病 + 介入）评估；
• 急性血栓：抗凝（低分子肝素→华法林 / DOAC）+ 必要时介入溶栓 / 取栓；
• 慢性血栓 / 门脉高压：优先 JAKi + 抗凝，避免脾切除（出血风险↑）；
• 移植前需肝功能、凝血、门脉压力充分评估，调整 conditioning 强度。

2. 移植时机与 conditioning 调整

• 最佳时机：JAKi 治疗达最佳脾应答（而非最大耐受剂量）；
• 巨脾 / 应答不佳者：可降低 conditioning 强度（如 RIC 替代 MAC），减少 NRM；
• 不推荐：为 “等脾缩小” 无限期延迟移植（疾病进展风险↑）。

3. COVID-19 与免疫低下

• 遵循免疫低下人群标准防控：疫苗接种（移植前完成全程 + 加强）、口罩、社交距离；
• 移植围术期阳性：延迟移植至转阴 + 症状缓解，避免重症风险。

---

四、管理流程（临床速查）

1. 基线评估：触诊 + 超声 / CT 测脾大小 + 症状 + 血细胞 + 肝功能 + 血栓筛查；
2. 分层干预：
   • <5cm：无需常规降脾，直接评估移植；
   • 5–14cm：JAKi 治疗 3–6 个月，达应答后移植；
   • ≥15cm / 巨脾：JAKi 优先，失败→脾放疗（桥接）→脾切除（体能好）；
    
3. 移植前准备：最佳脾应答、血栓控制、肝功能稳定、JAKi 按 conditioning 停药；
4. 移植后监测：植入时间、血细胞恢复、GVHD、VOD/SOS、脾肿大复发（提示复发）。

---

五、核心速记（临床必背）

1. 阈值：触诊≥5cm（尤其 > 15cm）/ 超声 > 22cm = 需术前干预；
2. 首选：JAK 抑制剂（鲁索替尼→Fedratinib/Pacritinib/Momelotinib），足疗程至最佳应答；
3. 二线：脾放疗（桥接）、脾切除（巨脾 + 体能好，术后≥3 个月移植）；
4. 禁忌 / 慎用：干扰素（GVHD 风险↑）、羟基脲（高危移植候选不推荐）；
5. 特殊：SVT 多学科评估，不绝对禁忌；COVID-19 阳性延迟移植；
6. 目标：降脾负荷→改善植入→降低 NRM→提高 OS。

---

六、关键证据与局限

• 证据等级：专家意见 + 回顾性研究（低 - 极低），缺乏 RCT；
• 未来方向：JAKi 联合新药、脾放疗 / 切除的前瞻性对比、生物标志物指导干预时机。