NCCN 临床实践指南：儿童霍奇金淋巴瘤（2023.V1）

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一、诊断与分期（核心流程）

1. 病理确诊（金标准）

• 首选：完整淋巴结切除活检（避免细针穿刺）；
• 分型：cHL（95%，含结节硬化型、混合细胞型等）、NLPHL（5%，惰性，预后好）；
• 免疫组化：cHL（CD30+、CD15+、PAX5 弱 +）；NLPHL（CD20+、CD30-、CD15-）。

2. 分期检查（Ann Arbor，PET/CT 为核心）

3. 风险分层（cHL，核心分层依据）

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二、一线治疗（按风险分层，2023.V1 核心更新：BV-AVE-PC 列为 HR 首选 1 类）

1. 低危 cHL（LR）

• 首选方案：OEPA×2 周期（长春新碱 + 依托泊苷 + 多柔比星 + 泼尼松）
• 反应评估：2 周期后 PET/CT（Deauville 1-2 分）
  • CR：观察（不放疗）；
  • PR：ISRT（20-25.5Gy） 或 追加 1-2 周期 OEPA；
  • PD：按 IR/HR 方案升级。
   
• 备选：ABVE-PC×2 周期（多柔比星 + 博来霉素 + 长春花碱 + 达卡巴嗪 + 泼尼松 + 环磷酰胺），适合无法耐受依托泊苷者。

2. 中危 cHL（IR）

• 首选方案：OEPA×2 周期 + COPP/ABV×2 周期（或 OEPA×4 周期）
• 反应评估：4 周期后 PET/CT
  • CR：观察 或 ISRT（20-25.5Gy，巨块 / 残留灶）；
  • PR：ISRT（25.5-30.6Gy） 或 追加 1-2 周期化疗；
  • PD：按 HR 方案升级。
   
• 备选：ABVE-PC×4 周期，反应好者观察，残留灶 ISRT。

3. 高危 cHL（HR，2023.V1 强推荐）

• 首选方案（1 类）：BV-AVE-PC×4-6 周期（维布妥昔单抗 + 多柔比星 + 长春新碱 + 依托泊苷 + 泼尼松 + 环磷酰胺）
  • 核心优势：替代博来霉素，显著降低肺毒性，提高 PET 转阴率；
   
• 备选方案：
  • OEPA×2 周期 + COPP/ABV×4 周期；
  • ABVE-PC×4-6 周期（博来霉素需密切监测肺功能）；
   
• 反应评估：每 2 周期 PET/CT，4 周期后评估
  • CR：观察 或 ISRT（20-25.5Gy，巨块 / 残留灶）；
  • PR：ISRT（25.5-30.6Gy） 或 追加 2 周期化疗；
  • PD：按难治性方案挽救。
   

4. 结节性淋巴细胞为主型 HL（NLPHL，特殊亚型）

• Ⅰ/Ⅱ 期：单纯 ISRT（20-25.5Gy） 或 观察（完全切除 + CR）；
• Ⅲ/Ⅳ 期：利妥昔单抗 ± 化疗（如 CVbP、OEPA），避免蒽环类 / 博来霉素；
• 复发：利妥昔单抗再治疗或局部放疗，极少需要移植。

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三、放疗原则（ISRT，减毒为核心）

1. 适用场景：巨块病灶、PET/CT 残留灶、反应不足（Deauville 3-4 分）、结外受累；
2. 剂量：
   • 无巨块 / CR：20-25.5Gy；
   • 巨块 / PR：25.5-30.6Gy；
   • 原发耐药 / PD：30.6-36Gy（联合挽救化疗）；
    
3. 靶区：受累野 / 受累淋巴结区（ISRT），避免全淋巴结放疗（TNI），减少远期毒性（甲状腺、性腺、心脏、肺）；
4. 禁忌：PET/CT CR（低 / 中危）、儿童生长发育期（尽量推迟 / 减剂量）。

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四、复发 / 难治性 cHL（R/R cHL，分层挽救）

1. 早期复发（≤12 个月）/ 原发难治

• 挽救化疗：GDP（吉西他滨 + 顺铂 + 地塞米松）、DHAP、ICE 等；
• 靶向 / 免疫：维布妥昔单抗（BV） 单药或联合化疗；PD-1 抑制剂（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）（BV 失败后首选）；
• 移植：挽救化疗达 CR/CRu 后，自体造血干细胞移植（ASCT） 为标准巩固；
• allo-HSCT：ASCT 后复发、高危难治者，适合年轻、有供体者。

2. 晚期复发（>12 个月）

• 可重复原一线方案（如 OEPA/ABVE-PC）+ ISRT；
• 或 BV± 化疗，达 CR 后观察，高危者 ASCT 巩固。

3. 靶向 / 免疫治疗（2023.V1 新增）

• BV：R/R cHL 首选（ORR≈70%，CR≈30%）；
• PD-1 抑制剂：BV 失败后，ORR≈60%-70%，CR≈20%-30%；
• 联合方案：BV+PD-1 抑制剂（ORR≈90%，CR≈50%），适合 ASCT 前桥接。

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五、支持治疗与远期毒性防控（核心要点）

1. 化疗相关毒性管理

• 心脏毒性：多柔比星累积剂量≤300mg/m²，定期超声心动图（LVEF 监测）；
• 肺毒性：博来霉素累积剂量≤400U，肺功能 + 胸片监测，BV 替代可避免；
• 性腺毒性：青春期前 / 青春期儿童，精子 / 卵子冻存（化疗前）；烷化剂（环磷酰胺、达卡巴嗪）尽量减剂量；
• 感染防控：粒细胞缺乏伴发热（FN）立即广谱抗生素，带状疱疹 / 肺炎球菌疫苗（化疗间歇期）。

2. 远期并发症筛查（终身随访）

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六、核心速记（临床必背）

1. 分层核心：LR（OEPA×2）、IR（OEPA×2+COPP/ABV×2）、HR（BV-AVE-PC×4-6，2023.V1 首选）；
2. 疗效金标准：FDG-PET/CT Deauville 评分，1-2 分 CR，3 分 PR，4-5 分 PD；
3. 放疗原则：ISRT 减毒（20-30.6Gy），CR 不常规放疗，巨块 / 残留灶必放；
4. R/R 策略：BV→PD-1 抑制剂→ASCT，allo-HSCT 用于 ASCT 后复发；
5. 远期毒性：心脏 / 肺 / 性腺 / 甲状腺 + 第二肿瘤，终身筛查。

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七、2023.V1 关键更新要点

1. BV-AVE-PC 列为高危 cHL 一线首选 1 类方案，替代博来霉素，降低肺毒性；
2. 明确FDG-PET/CT 为唯一分期 / 疗效评估影像，统一 Deauville 评分；
3. 强化减毒放疗（ISRT），取消全淋巴结放疗，减少远期第二肿瘤；
4. 新增PD-1 抑制剂 在 R/R cHL 中的一线挽救地位（BV 失败后）；
5. 细化NLPHL 治疗策略，优先利妥昔单抗，避免强化疗。