2022 中国专家共识：抗 CD19 CAR-T 治疗 B-NHL 毒性临床管理核心内容
共识核心：聚焦 B-NHL 特有的局部 CRS（L-CRS） 与全身 CRS（S-CRS）、CRES、HLH/MAS、B 细胞缺乏等毒性，建立分级 - 监测 - 干预全流程规范，优先早期识别与分层处理，降低致死性毒性，保障治疗获益。
一、治疗前基线评估与高危因素筛查（核心预防）
1. 必做检查
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病史 / 体格：ECOG 评分、淋巴结 / 结外受累、器官功能、感染史（HBV/HCV/HIV/EBV/CMV）
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实验室：CBC、生化、LDH、铁蛋白、IL-6/TNF-α/CRP、凝血（D - 二聚体 / 纤维蛋白原）、病毒载量
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影像：胸 / 腹 / 盆 CT/PET-CT、必要时 MRI（CNS / 结外）、ECG / 超声心动图
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特殊：骨髓活检、腰穿（CNS 受累）、内镜（胃肠道受累）、肺功能（高危）
2. 毒性高危因素（≥1 项需强化监测）
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ECOG≥3 分；2. 年龄≥70 岁；3. 肿瘤负荷高（SPD≥100cm²/ 巨块≥10cm）；4. 咽部 / 气管旁病灶伴压迫；5. 空腔脏器旁病灶；6. 大量浆膜腔积液；7. 活动性 HBV 感染；8. 重要器官受累；9. 肿瘤相关发热。
二、核心毒性分级与管理（按优先级排序）
（一）细胞因子释放综合征（CRS）：B-NHL 特有 L-CRS+S-CRS
1. 定义与分型
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急性 CRS：输注后≤3 周（峰值窗口）；晚期 CRS：3–6 周；慢性 CRS：>6 周（间歇低热、血细胞减少、CAR-T 再扩增）
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L-CRS：局部病灶处炎症（疼痛、肿胀、器官压迫 / 穿孔 / 出血），可诱发 S-CRS；S-CRS：全身炎症（发热、低血压、低氧、多器官功能障碍）
2. 分级与干预（核心表格）
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分级 |
核心表现 |
管理要点 |
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1 级 |
发热（≥38℃），无低血压 / 低氧 |
对症退热、补液、密切监测；每日实验室 + 生命体征 |
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2 级 |
发热 + 轻度低血压（补液可纠正）/ 低氧（鼻导管吸氧） |
支持治疗 +托珠单抗 4–8mg/kg（≤800mg），6h 可重复；必要时小剂量激素 |
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3 级 |
发热 + 重度低血压（需升压药）/ 低氧（高流量吸氧） |
转 ICU；托珠单抗 +甲泼尼龙 1–2mg/kg/d 静脉；L-CRS 加局部对症（减压 / 止血） |
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4 级 |
危及生命（休克 / 呼吸衰竭 / 多器官衰竭） |
立即 ICU；托珠单抗 + 甲泼尼龙冲击（10–30mg/kg/d）；血浆置换 / 抗 TNF-α（难治）；器官支持 |
3. 特殊管理
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L-CRS：胃肠道 / 气管旁病灶需预防性肠道准备 / 气道保护；出血 / 穿孔需外科干预
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晚期 / 慢性 CRS：同急性 CRS，区分感染 / 预处理毒性；慢性 CRS 可加抗 TNF-α+IVIG
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预防：高危患者输注当日起用 β 受体阻滞剂；肠道菌群调节（L-CRS 高危）
（二）CAR-T 相关脑病综合征（CRES）
1. 核心特征
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发生率 20%–64%，≥3 级 5%–28%；中位发生于输注后 8 周内，持续 4–6 天
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症状：头痛、谵妄、认知障碍、震颤、共济失调、癫痫、脑水肿（致死主因）
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鉴别：排除脑血管事件、感染、代谢性脑病；MRI/EEG/ 腰穿辅助诊断
2. 分级与干预（CARTOX 分级）
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分级 |
核心表现 |
管理要点 |
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1 级 |
轻度认知障碍（CARTOX-10 9–10 分） |
密切监测；左乙拉西坦预防癫痫（高危） |
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2 级 |
中度认知障碍（CARTOX-10 7–8 分）/ 短暂癫痫 |
甲泼尼龙 1mg/kg/d 静脉；癫痫持续状态按急救流程 |
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3 级 |
重度认知障碍（CARTOX-10 ≤6 分）/ 反复癫痫 |
转 ICU；甲泼尼龙 2–4mg/kg/d；抗癫痫药；气道保护 |
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4 级 |
昏迷 / 脑疝 / 呼吸停止 |
甲泼尼龙冲击（10–30mg/kg/d）；甘露醇降颅压；机械通气；必要时血浆置换 |
3. 关键原则
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不单独用托珠单抗（除非合并 CRS）；激素为核心
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预防：CRES 高危 / 癫痫史者输注前予左乙拉西坦
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监测：每日神经评估 + CARTOX-10 评分，必要时 EEG/MRI
（三）噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 / 巨噬细胞活化综合征（HLH/MAS）
1. 核心特征
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多伴 CRS 恢复期 / 重叠；表现：肝脾肿大、全血细胞减少、高甘油三酯、高铁蛋白（>10000ng/mL）、sCD25 升高、骨髓噬血现象
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预警信号：CAR-T 持续扩增 > 2 周、复发性发热、铁蛋白进行性升高
2. 管理
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确诊后立即启动HLH-94/2004 方案（地塞米松 + 依托泊苷）
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联合支持治疗：抗感染、成分输血、器官支持
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难治病例：加用阿那白滞素（IL-1 受体拮抗剂）、血浆置换
（四）B 细胞缺乏 / 低丙球蛋白血症
1. 诊断标准
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B 细胞绝对计数 < 61/μL + IgG≤400mg/dL；几乎所有患者均会出现
2. 管理
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IVIG 替代：每月 1 次，直至 B 细胞恢复正常或输注后≥6 个月
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感染高危 / 反复感染者：延长 IVIG 至风险消除
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监测：每 1–3 个月查 IgG/IgM/IgA、CD19+ B 细胞计数
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感染预防：疫苗（化疗间歇期）、抗菌 / 抗病毒预防（中性粒细胞减少期）
（五）CAR-T 细胞过度增殖
1. 预警指标
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WBC≥10×10⁹/L + 淋巴细胞≥70% + CAR+ T 细胞 > 600/μL
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排除病毒感染（EBV/CMV）、肿瘤进展
2. 管理
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轻度：密切监测 + 糖皮质激素（甲泼尼龙 1mg/kg/d）
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重度：激素 + 免疫抑制剂（ATG / 抗 CD52）；必要时血浆置换
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预防：输注后 1 个月内每 2–3 天监测 CAR-T 水平，每周 1 次 thereafter
三、全程监测与随访规范
1. 急性毒性监测（输注后≤8 周）
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生命体征 + 器官功能：每日（1–2 级）/ 每 6–12h（3–4 级）
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实验室：CBC、生化、铁蛋白、IL-6、CRP、凝血：输注后 2 周内每周≥3 次，2–4 周每周 1 次
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CAR-T 水平：前 2 周每 2–3 天 1 次，此后每周 1 次
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神经评估：每日 CARTOX-10 评分，高危者加 EEG/MRI
2. 长期随访（>8 周）
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每 3 个月：B 细胞计数、Ig 水平、感染筛查、器官功能（心 / 肺 / 肝 / 肾）
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每 6 个月：PET-CT（肿瘤评估）、第二肿瘤筛查
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终生：迟发毒性（感染、自身免疫病、第二肿瘤）监测
四、共识核心更新与临床速记
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L-CRS 专属管理：B-NHL 特有，强调局部病灶预处理 + 预防性干预，避免进展为 S-CRS
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分层干预精准化：CRS/CRES 分级与药物剂量、激素 / 托珠单抗使用时机明确
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多毒性协同处理：CRS+CRES/HLH/MAS 重叠时，优先处理危及生命毒性，兼顾靶向干预
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预防优先：高危因素筛查 + 预防性用药（β 受体阻滞剂、左乙拉西坦、IVIG）降低重度毒性
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全程 MDT：血液科 + ICU + 神经科 + 外科 + 感染科协作，保障毒性管理落地
临床速记（A 类推荐）
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输注前：高危筛查 + 基线评估 + 预防性用药
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输注后：前 3 周每日监测，CRS 2 级起用托珠单抗，CRES 2 级起用激素
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重度毒性：立即 ICU + 激素冲击 + 器官支持，难治者加血浆置换 / 免疫抑制剂
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长期：IVIG 替代 + 感染预防 + 迟发毒性监测，直至 B 细胞恢复