2022 国际共识（ICC）：髓系和淋巴系肿瘤分类 — 骨髓增生性肿瘤（MPN）

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一、MPN 核心分类框架（ICC 2022）

1. 经典 BCR::ABL1 阳性 MPN

• 慢性髓系白血病（CML）：唯一 BCR::ABL1 融合基因阳性 MPN，简化加速期（AP）/ 急变期（BP）定义，强调分子学监测（BCR::ABL1 IS 转录本）与耐药突变检测PMC。

2. 经典 BCR::ABL1 阴性 MPN（核心亚型）

3. 伴嗜酸性粒细胞增多与酪氨酸激酶融合基因的髓系 / 淋巴系肿瘤（独立分类）

• PDGFRA 重排、PDGFRB 重排、FGFR1 重排、JAK2 重排、FLT3 重排、ETV6::ABL1 等（既往部分归入 CEL，现独立为靶向治疗敏感亚型）ASH。

4. 肥大细胞增多症（独立分类，与 MPN 并列）

• 皮肤肥大细胞增多症、系统性肥大细胞增多症（SM）、SM 伴血液学肿瘤（SM-AHN）、肥大细胞白血病（MCL）等，核心驱动 KIT D816V 突变ASH。

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二、核心诊断原则与更新要点

1. 诊断核心三要素（形态学 + 临床 + 分子学）

• 形态学：骨髓活检为金标准，评估细胞构成、纤维化分级（0–3 级）、巨核细胞形态（ET：小型 / 分叶少；PV：多形性；PMF：巨核细胞簇状 / 异型）。
• 临床：血细胞计数、脾大、血栓 / 出血 / 体质性症状、脏器功能评估。
• 分子学：必检 JAK2 V617F、CALR、MPL（ET/PV/PMF）；CML 必检 BCR::ABL1；CNL 必检 CSF3R；嗜酸性粒细胞增多必检酪氨酸激酶融合基因；高灵敏度检测（ddPCR/NGS，VAF≥1%）用于低突变负荷病例PMC。

2. 关键诊断更新（vs 2016 WHO）

1. PMF 拆分：明确早期 / 前纤维化 PMF与显性 PMF，早期 PMF 无明显纤维化，避免漏诊与过度治疗ASH。
2. CNL 诊断阈值下调：白细胞计数从≥25×10⁹/L 降至≥13×10⁹/L，结合 CSF3R T618I 突变，提高早期识别率。
3. 三阴性 MPN：ET/PMF 中无 JAK2/CALR/MPL 突变者，需排除其他髓系肿瘤，强调 NGS panel 检测克隆性 markers（如 TET2、ASXL1、DNMT3A）。
4. CML 分期简化：AP/BP 定义更清晰，AP：外周血 / 骨髓原始细胞 10%–19%、嗜碱粒细胞≥20%、血小板进行性减少 / 增多、脾进行性肿大；BP：原始细胞≥20%（同急性白血病）PMC。
5. 血栓风险分层：PV/ET 按年龄（≥60 岁）、血栓史、JAK2 V617F、血小板计数、心血管危险因素分层，指导阿司匹林 / 抗凝治疗。

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三、各亚型核心诊断标准（精简版）

1. 真性红细胞增多症（PV）

• 主要标准：① 血红蛋白≥165g/L（男）/≥160g/L（女）或红细胞压积≥49%（男）/≥48%（女）；② 骨髓活检示多系增殖（红系 / 粒系 / 巨核系），无明显纤维化；③ JAK2 V617F 或 JAK2 外显子 12 突变。
• 次要标准：血清 EPO 水平降低。
• 诊断：3 主要标准 或 2 主要 + 1 次要标准。

2. 原发性血小板增多症（ET）

• 主要标准：① 血小板≥450×10⁹/L；② 骨髓活检示巨核系增殖（小型 / 分叶少巨核细胞），无明显纤维化；③ JAK2 V617F、CALR、MPL 突变（三选一）；④ 排除 CML、PV、PMF、MDS/MPN 等。
• 诊断：4 主要标准均满足。

3. 早期 / 前纤维化 PMF

• 主要标准：① 骨髓活检示巨核系增殖 + 异型，无明显纤维化（0–1 级）；② JAK2 V617F、CALR、MPL 突变；③ 排除 PV/ET/CML/MDS/MPN 等；④ 满足以下≥1 项：贫血、脾大、LDH 升高、白细胞≥11×10⁹/L。
• 诊断：4 主要标准均满足。

4. 显性 PMF

• 主要标准：① 骨髓活检示纤维化≥2 级；② JAK2 V617F、CALR、MPL 突变；③ 排除 PV/ET/CML/MDS/MPN 等；④ 满足以下≥1 项：贫血、脾大、LDH 升高、白细胞≥11×10⁹/L、体质性症状。
• 诊断：4 主要标准均满足。

5. 慢性中性粒细胞白血病（CNL）

• 主要标准：① 白细胞≥13×10⁹/L，中性粒细胞≥80%，原始细胞 < 1%；② 无 Ph/BCR::ABL1；③ CSF3R T618I 突变；④ 骨髓活检示粒系增殖，无明显纤维化；⑤ 排除感染 / 炎症等反应性中性粒细胞增多。
• 诊断：5 主要标准均满足。

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四、预后分层与治疗关联（ICC 2022 核心推荐）

1. PMF 预后分层（IPSS-M/MPN-10）

• IPSS-M：基于年龄、血红蛋白、白细胞、血小板、原始细胞、CALR 类型、ASXL1 突变，分为低 / 中 - 1 / 中 - 2 / 高危，指导移植时机与靶向治疗（芦可替尼 / JAK2 抑制剂）。
• MPN-10：NGS 检测 10 个基因（JAK2、CALR、MPL、ASXL1、SRSF2、SF3B1、U2AF1、TP53、RUNX1、EZH2），突变数越多预后越差，高危突变（ASXL1、SRSF2、TP53）提示早期进展与移植需求。

2. PV/ET 血栓风险分层

• 低危：年龄 < 60 岁，无血栓史，JAK2 V617F 阴性或低 VAF；高危：年龄≥60 岁，或有血栓史，或 JAK2 V617F 高 VAF。
• 治疗：低危 PV/ET：阿司匹林 ± 放血 / 降细胞治疗；高危 PV/ET：阿司匹林 + 降细胞治疗（羟基脲、干扰素、芦可替尼）；血栓史者加用抗凝治疗。

3. CML 治疗核心

• 一线：酪氨酸激酶抑制剂（TKI，伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、博舒替尼），目标：早期分子学缓解（3 个月 BCR::ABL1 IS≤10%，6 个月≤1%，12 个月≤0.1%）；
• 耐药：检测 BCR::ABL1 激酶区突变，换用二代 / 三代 TKI（普纳替尼），符合移植指征者行 allo-HCT。

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五、临床速记（必背要点）

1. 分类核心：BCR::ABL1 阳性（CML）+ 阴性经典 MPN（PV/ET/PMF（早期 / 显性）/CNL/CEL-NOS/MPN-U）+ 伴 TK 融合基因嗜酸性粒细胞肿瘤 + 肥大细胞增多症。
2. 诊断关键：骨髓形态学 +JAK2/CALR/MPL（ET/PV/PMF）、CSF3R（CNL）、BCR::ABL1（CML） 分子检测，高灵敏度 NGS/ddPCR 用于低突变负荷病例。
3. PMF 突破：拆分早期 / 显性 PMF，避免漏诊；IPSS-M+MPN-10 精准分层，指导移植与靶向治疗。
4. CNL 更新：白细胞阈值下调至≥13×10⁹/L，CSF3R T618I 为核心驱动突变。
5. 治疗原则：PV/ET 以降细胞 + 血栓预防为主；PMF 以芦可替尼 + 移植为核心；CML 以 TKI 为一线，耐药后换用二代 / 三代 TKI 或移植。

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六、证据等级与局限

• 证据等级：国际专家共识 + 大型队列研究 + RCT 数据，证据强度高。
• 局限：三阴性 MPN 的诊断与治疗证据不足；早期 PMF 的长期预后数据有限；NGS panel 的标准化与成本可及性差异。
• 未来方向：MRD 指导 MPN 治疗、新型 JAK2 抑制剂、靶向 CALR/MPL 突变药物、移植后复发预防策略。