2023 CMRG 建议：新诊断不适合移植（NDMM-TI）多发性骨髓瘤一线治疗

---

一、适用人群与核心原则

1. 定义：年龄≥65 岁、或 < 65 岁但 ECOG≥2 / 合并严重器官功能不全 / 虚弱（IMWG-GA 评估）、无法耐受 ASCT 的 NDMM 患者。
2. 核心原则
   • 优先入临床试验；无合适试验则采用含抗 CD38 单抗的三药联合为基础方案。
   • 按R-ISS / 细胞遗传学分标准风险（SR）/ 高风险（HR），按虚弱状态分fit/ frail/ very frail，方案强度与维持策略差异化。
   • 目标：深度缓解（CR/sCR/MRD 阴性） + 长期无进展生存（PFS） + 可耐受毒性，避免过度治疗。
   • 全程维持治疗（除非不耐受），是改善长期结局的关键。
    

---

二、一线诱导方案推荐（按优先级）

1. 标准首选方案（SR+fit/moderate frail，HR+fit）

2. 虚弱 / 不耐受三药方案（very frail/ ECOG≥3 / 严重合并症）

3. 特殊人群调整

• 肾功能不全（eGFR 30–60）：DRd（来那度胺按 eGFR 减量）；eGFR<30：D-VMP/ Dd。
• 神经病变高危：避免硼替佐米（尤其每周 2 次），优先 DRd；可用伊沙佐米（口服 PI）替代硼替佐米。
• 血栓高危：DRd 基础上常规血栓预防（阿司匹林 / 低分子肝素，按 IMWG 标准）。
• 感染高危：达雷妥尤单抗用药期间预防性抗感染（PCP、疱疹、真菌），监测免疫球蛋白，必要时 IVIG 替代。

---

三、缓解评估与巩固 / 维持策略

1. 缓解评估（必做）

• 诱导4–6 个疗程后评估：血清 M 蛋白 / 游离轻链、骨髓穿刺 + 活检、MRD 检测（流式 / NGS，优先 10⁻⁵灵敏度）、影像学（CT/PET-CT）。
• MRD 阴性是长期生存的强预测因子，应作为核心治疗目标。

2. 巩固治疗（按需）

• fit/HR 患者：诱导达 CR/sCR/MRD 阴性后，可1–2 个疗程巩固（同诱导方案或减量 DRd/D-VRd），进一步提升 MRD 阴性率。
• frail/very frail：不推荐常规巩固，避免额外毒性。

3. 维持治疗（核心，除非不耐受）

• 维持期间监测：每 3 个月评估 M 蛋白 / 游离轻链，每 6 个月骨髓 + MRD（按需），及时调整剂量或停药。

---

四、高风险（HR）患者专项建议

1. HR 定义：R-ISS III、del (17p)、t (4;14)、t (14;16)、1q21 扩增、浆细胞白血病、 extramedullary diseaseJNCCN。
2. 方案选择：优先D-VRd（四药强化），次选DRd；避免单药 / 双药方案。
3. 缓解目标：力争MRD 阴性（10⁻⁵），未达者可考虑巩固 + 维持强化（如达雷妥尤单抗 + 来那度胺 + 伊沙佐米）。
4. 随访：缩短评估间隔（每 2–3 个月），早期发现复发并启动二线治疗。

---

五、虚弱患者（IMWG-GA）管理要点

• 虚弱评估工具：IMWG-GA（年龄、合并症、体能、营养、认知、功能状态），治疗前必做。
• 剂量调整原则：优先减激素→来那度胺→达雷妥尤单抗输注频率，避免直接停药。

---

六、核心速记（临床必背）

1. 首选 DRd：NDMM-TI 一线标准，MAIA 证据最强，适合绝大多数患者。
2. HR 强化：D-VRd 四药，追求 MRD 阴性，强化维持。
3. 虚弱减毒：按 IMWG-GA 分层，减量 / 简化方案，优先生活质量。
4. 全程维持：诱导后持续维持（Dara + 来那度胺），直至 PD。
5. MRD 为王：深度缓解是长期生存关键，诱导后必评估。
6. 特殊调整：肾衰选 D-VMP，神经病变选 DRd，感染高危强化预防。

---

七、未满足需求与未来方向

• 老年 / 虚弱患者MRD 检测的标准化与 cut-off 值验证；
• 新型靶向药（BCMA 靶向、双抗、CAR-T）在 NDMM-TI 一线的地位；
• 基于基因组 / 转录组的精准分层与个体化方案；
• 维持治疗的最佳时长与停药标准（如持续 MRD 阴性≥2 年可否停药）。