2023 亚洲专家共识：慢性淋巴细胞白血病（CLL）管理核心内容

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一、诊断与基线评估（iwCLL 2018 标准为核心）

1. 确诊标准

• 外周血 B 淋巴细胞≥5×10⁹/L（持续≥3 个月）+ 典型免疫表型：CD5⁺、CD19⁺、CD23⁺、CD20⁽ᵈⁱᵐ⁾、sIg⁽ᵈⁱᵐ⁾、FMC7⁻、CD79b⁽ᵈⁱᵐ⁾；排除 MCL（Cyclin D1⁺/SOX11⁺）、脾边缘区淋巴瘤等。
• 必做检查：血常规 + 分类、生化、LDH、β2 - 微球蛋白、骨髓穿刺 + 活检（必要时）、免疫表型、FISH（del17p/TP53、del11q、del13q、+12）、IGHV 突变状态、CIRS 评分（合并症评估）、ECOG 评分。
• 亚洲特殊提示：IGHV 检测在部分资源受限地区可暂缺，优先 FISH 与临床分层；HBV/HCV/HIV 筛查（亚洲高发）。

2. 危险分层（治疗决策核心）

3. 治疗启动指征（iwCLL 标准，无症状早期不治疗）

• 进行性骨髓衰竭（Hb<100g/L、PLT<100×10⁹/L）；
• 巨大淋巴结 / 脾肿大（≥10cm 或进行性增大）；
• 症状性淋巴结 / 脾肿大、盗汗 / 体重下降 / 发热（B 症状）；
• 淋巴细胞倍增时间 < 6 个月、反复严重感染、自身免疫性血细胞减少（AIHA/ITP）。

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二、一线治疗（按分层 + 年龄 / 合并症 + 可及性）

核心原则

• 高危（del17p/TP53）：BTKi 持续治疗为首选（1 类）；
• 低危（IGHV-m、无高危异常）：可选择 CIT 或固定疗程维奈克拉 + 抗 CD20（12 个月）；
• 老年 / 体弱（CIRS≥10、ECOG≥2）：优先 BTKi（伊布替尼 / 阿卡替尼）或低毒 CIT（苯丁酸氮芥 + 奥妥珠单抗）；
• 亚洲适配：因经济 / 医保限制，CIT 仍为部分地区可及选项，但需告知疗效与毒性差距。

分层方案推荐

关键方案说明

• BTKi：伊布替尼（420mg qd）、阿卡替尼（100mg bid，心血管 / 出血风险更低）、泽布替尼（160mg bid，亚洲数据更优）；持续治疗至进展或不可耐受；
• 维奈克拉 + 奥妥珠单抗：剂量爬坡（防肿瘤溶解综合征，TLS），12 个月固定疗程，MRD 阴性者可停药，复发率低；
• CIT：FCR 仅用于 IGHV-m、年轻体健；BR 用于老年 / 体弱；苯丁酸氮芥 + 奥妥珠单抗用于极高龄 / 严重合并症。

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三、复发 / 难治（R/R）CLL 治疗（优先靶向序贯 + 临床试验）

核心原则

• 一线 BTKi 失败：优先维奈克拉 + 抗 CD20（1 类）；
• 一线维奈克拉失败：优先BTKi（1 类）；
• 双重耐药（BTKi + 维奈克拉）：优先临床试验（CAR-T、双抗、PI3Kδ 抑制剂等）；
• 年轻高危、多线失败：考虑 allo-HSCT。

推荐方案

1. BTKi 经治失败：维奈克拉 + 利妥昔单抗 / 奥妥珠单抗；
2. 维奈克拉经治失败：伊布替尼 / 阿卡替尼 / 泽布替尼；
3. 双重耐药：PI3Kδ 抑制剂（艾代拉里斯 / 度维利司）+ 利妥昔单抗；抗 CD19/CD20 双抗（奥加伊妥珠单抗）；CAR-T（优先临床试验）；
4. 年轻高危：allo-HSCT（挽救性，仅用于多线靶向失败）。

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四、毒性管理（亚洲人群重点关注）

1. BTKi 核心毒性与管理

• 出血：避免阿司匹林 / 华法林，优先 DOAC；严重出血停药 + 输注血小板；
• 心血管：伊布替尼更易房颤 / 高血压，阿卡替尼更安全；房颤予 β 受体阻滞剂 / 胺碘酮，严重者换药；
• 感染：预防性抗生素（肺孢子菌、疱疹），低丙种球蛋白血症予 IVIG 替代；
• 关节痛 / 腹泻：对症处理，严重者减量 / 停药。

2. 维奈克拉核心毒性与管理

• TLS：分层预防（低危：水化 + 别嘌醇；中高危：拉布立酶 + ICU 监测），剂量爬坡（第 1 周 20mg→50mg→100mg→200mg→400mg）；
• 中性粒细胞减少：G-CSF 支持，3-4 级减量 / 暂停；
• 感染：同 BTKi，预防性抗感染。

3. CIT 毒性管理

• 骨髓抑制：G-CSF + 血制品支持；
• 感染：HBV 携带者全程抗病毒（恩替卡韦 / 替诺福韦）；
• 性腺毒性：年轻患者生育力保存咨询。

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五、MRD 评估与随访（亚洲地区分层执行）

1. MRD 检测时机

• 固定疗程（维奈克拉 + 抗 CD20）：治疗结束时（EOI）、结束后 6/12/24 个月；
• CIT：FCR/BR 结束时；
• BTKi 持续治疗：每 6-12 个月（可选，用于评估深度缓解）。

2. MRD 意义

• MRD⁻（<10⁻⁴）：复发风险显著降低，固定疗程可停药；
• MRD⁺：密切监测，考虑延长治疗或换药。

3. 随访规范

• 治疗中：每 3 个月血常规 + 生化 + LDH+β2-MG；
• 治疗结束（MRD⁻）：前 2 年每 3 个月，3-5 年每 6 个月，5 年后每年；
• 终生监测：第二肿瘤（皮肤癌、肺癌）、自身免疫病、心血管 / 性腺毒性。

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六、特殊人群管理（亚洲专属）

1. HBV/HCV 感染者：全程抗病毒预防，避免免疫抑制过度；
2. 老年 / 超高龄（≥80 岁）：优先阿卡替尼 / 泽布替尼，避免 FCR；
3. 自身免疫性血细胞减少（AIHA/ITP）：一线予激素 + IVIG，无效者加 BTKi；
4. Richter 转化（RT）：按侵袭性 DLBCL 治疗，达缓解后考虑 allo-HSCT；
5. 资源受限地区：优先苯丁酸氮芥 + 奥妥珠单抗 / 利妥昔单抗，BTKi 作为二线。

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七、共识核心更新与临床速记

1. 分层更精准：del17p/TP53 为最高危，优先 BTKi；IGHV-m 低危可选择固定疗程靶向或 CIT；
2. 靶向优先：BTKi 与维奈克拉 + 抗 CD20 为一线核心，CIT 仅用于低危、可及性受限人群；
3. 毒性适配亚洲：阿卡替尼 / 泽布替尼更适合心血管 / 出血高危患者；维奈克拉严格 TLS 预防；
4. MRD 指导停药：固定疗程后 MRD⁻可停药，降低长期用药负担；
5. 可及性妥协：亚洲地区因经济差异，CIT 仍有一席之地，但需充分告知疗效差距。

临床速记（A 类推荐）

• 无症状早期：观察等待，不治疗；
• 高危（del17p/TP53）：BTKi 持续为首选；
• 低危（IGHV-m）：固定疗程维奈克拉 + 奥妥珠单抗或 FCR；
• 复发：BTKi→维奈克拉序贯，双重耐药优先临床试验；
• 全程：TLS 预防 + 感染防控 + MRD 监测 + 长期随访。