2023 UKCGG 实践共识：胚系易患因素血液恶性肿瘤 allo-HSCT 管理

一、患者胚系易患因素评估（移植前必做，100% 共识）

1. 评估指征与流程

• 所有拟行 allo-HSCT 的血液肿瘤患者，均需启动胚系易患因素筛查：临床查体 + 家族史（≥2 代血缘亲属血液肿瘤 / 先天免疫缺陷）+ 体细胞变异复核 + 胚系检测（按英国国家基因组检测目录）UKCGG。
• 紧急移植场景：胚系确认检测可与供者配型、无关供者（VUD）检索并行开展；若体细胞提示可疑胚系变异，优先用外周血（非肿瘤细胞）做快速验证UKCGG。
• 核心检测基因（高优先级）：DDX41、ETV6、CEBPA、RUNX1、ANKRD26、GATA2；其他基因按临床表型 / 家族史追加。
• 样本优先级：外周血（首选，非肿瘤来源）→ 口腔黏膜细胞 → 成纤维细胞（避免肿瘤 DNA 污染）UKCGG。

2. 变异分类与临床决策分层

二、供者选择核心原则（共识强推荐）

1. 总体原则

• 优先选择非携带者亲属供者；避免携带者亲属供者（除非无其他可行供者）；VUD 检索与亲属供者评估同步启动（92% 共识），避免延误移植时机UKCGG。
• 供者与受者临床管理严格分离，保障供者知情权与自主选择权，避免利益冲突与胁迫捐赠UKCGG。

2. 亲属供者分层选择（按优先级）

1. HLA 匹配 + 非携带者：首选（最优风险 - 获益）
2. HLA 半匹配 + 非携带者：次选（优于携带者）
3. HLA 匹配 + 携带者：仅在无 VUD / 非携带者供者时，经 MDT 评估风险 - 获益后谨慎选择（需告知供者 / 受者额外风险：供者源性白血病 DDL、移植失败、GVHD 风险升高）
4. 拒绝检测的亲属供者：按 “未检测高风险供者” 处理，优先 VUD；若必须使用，需 MDT 备案 + 充分知情同意

3. 无关供者（VUD）管理

• 常规 HLA 配型 + 必要时供者胚系筛查（仅针对受者明确 P/LP 变异的对应基因）；
• 若 VUD 检出相同 P/LP 变异，排除该供者；VUS 变异按 MDT 讨论决定。

4. 特殊场景处理

• 无明确致病变异但强家族史 / 综合征表型：转诊临床遗传学，MDT 讨论后优先 VUD，慎用亲属供者UKCGG。
• 紧急移植（如 AML 高危 / 复发难治）：胚系检测与供者配型、VUD 检索并行；供者位点检测可在配型同时开展，缩短决策周期UKCGG。
• 供者源性白血病（DDL）风险：DDX41、GATA2、RUNX1 携带者供者 DDL 风险显著升高，必须优先规避UKCGG。

三、遗传咨询与知情同意（金标准，伦理核心）

1. 咨询时机与主体

• 受者：移植前启动，由遗传咨询师 + 血液科移植医师联合完成，告知胚系变异对移植、复发、远期风险（第二肿瘤、家族遗传）的影响。
• 供者：独立咨询（与受者咨询分离），由遗传咨询师或经专项培训的移植团队人员执行，告知：
  • 检测目的、流程、结果意义（自身肿瘤风险 + 对受者移植的影响）
  • 拒绝检测的权利，以及拒绝检测对供者选择的影响
  • 阳性结果的后续随访、筛查与心理支持
   
• 紧急场景：简化流程但不省略核心知情，事后补充完整咨询与记录UKCGG。

2. 知情同意核心内容

• 受者：胚系检测的必要性、结果对供者选择 / 移植方案 / 远期随访的影响、家族 cascade 检测的建议。
• 供者：检测的自愿性、结果保密、阳性 / 阴性结果的临床意义、自身健康随访建议、捐赠与否的自主决定权。
• 携带者供者：明确告知 DDL、移植失败、自身肿瘤风险升高，签署专项知情同意书。

四、移植后管理与长期随访（胚系特异性强化）

1. 移植后早期监测（0–2 年）

• 常规：嵌合率、MRD、GVHD、感染、器官功能监测。
• 胚系特异性：
  • 供者来源恶性肿瘤（DDL）：每 3 个月血常规 + LDH + 骨髓穿刺（必要时），尤其 DDX41/GATA2/RUNX1 携带者供者受者。
  • 免疫重建：GATA2/ANKRD26 变异者需强化免疫球蛋白替代、感染预防（PCP、疱疹、真菌）。
  • 供者携带者受者：延长免疫抑制减量周期，密切监测 GVHD 与感染。
   

2. 长期随访（>2 年，终生）

• 肿瘤筛查：按基因特异性方案（如 CEBPA 双突变者 AML 筛查、GATA2 者 MDS/AML/ 真菌感染筛查）。
• 家族 cascade 检测：建议一级亲属行胚系检测，无症状携带者按基因特异性方案定期血液学筛查。
• 第二肿瘤与远期毒性：监测皮肤癌、实体瘤、心血管 / 内分泌毒性，遗传咨询定期复诊。

五、MDT 协作与体系建设（共识强推荐）

1. 建立专属 MDT：血液科移植医师、临床遗传学家、遗传咨询师、实验室基因组学家、伦理专员、护理专员，负责评估、供者选择、咨询、决策与随访。
2. 快速检测通道：移植中心与基因组实验室建立绿色通道，缩短胚系检测 TAT（目标：7–10 天出报告）。
3. 标准化路径与培训：制定本地 SOP，开展医护人员专项培训（胚系变异解读、供者选择、遗传咨询）。
4. 数据登记与研究：建立全国性登记库，收集 DDL、移植结局、供者携带者结局数据，完善证据体系UKCGG。

六、核心基因特异性要点（速查）

七、共识核心速记（临床必背）

1. 移植必评估：所有 allo-HSCT 患者均需胚系易患因素筛查（临床 + 家族史 + 检测）。
2. 供者优先序：非携带者亲属 > 半相合非携带者 > VUD > （仅救命）携带者亲属。
3. 伦理底线：供者独立咨询 + 知情同意，拒绝检测权利，临床管理分离。
4. 紧急并行：胚系检测、配型、VUD 检索同步，不延误移植。
5. 全程 MDT：遗传 + 移植 + 实验室 + 伦理，决策与随访一体化。
6. 长期随访：DDL、第二肿瘤、家族 cascade 检测终生覆盖。