2023 ASTCT 实践指南：儿童恶性肿瘤血液和骨髓移植（HCT）评估

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一、核心评估原则（儿童专属）

1. MDT 驱动：血液科移植医师、儿科肿瘤、遗传、感染、营养、心理、护理、伦理专员联合评估。
2. 分层评估：按疾病类型 / 风险、年龄（<6 岁 / 6–12 岁 /≥13 岁）、移植类型（allo/auto）、紧急程度（常规 / 紧急）制定个性化清单。
3. 儿童特异性考量：
   • 器官功能评估用年龄校正指标（如 GFR 而非单纯肌酐、LVEF≥45% 为 myeloablative 优选）；
   • 神经发育、生长发育、生育力、心理家庭支持全程覆盖；
   • 紧急移植（如复发难治白血病）可并行胚系检测、供者配型、无关供者（VUD）检索，不延误时机。
    
4. 证据 + 专家共识：儿童数据不足，优先成人证据外推 + 儿科专家共识，明确未满足需求（如 < 6 岁肺功能替代指标、MRD 检测标准化）。

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二、疾病相关评估（核心，决定移植指征与时机）

1. 移植指征（儿童恶性肿瘤核心）

2. 疾病状态评估（必做，按病种分层）

3. 风险分层工具

• Pediatric Disease Risk Index：儿童血液肿瘤 HCT 预后分层，预测 5 年 OS 与 LFS；
• 结合遗传学（如 del17p/TP53、KMT2A 重排）、MRD、治疗反应、合并症综合决策。

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三、器官功能评估（儿童特异性，年龄校正）

1. 心血管（anthracycline / 放疗高危）

• 必做：12 导联 ECG、超声心动图（LVEF≥45% 为 myeloablative 优选）；
• 补充：心脏 T2*-MRI（重度输血 / 铁过载）、儿科心内科会诊（既往胸壁放疗、先心病、ECG / 超声异常）；
• 风险点：蒽环类累积剂量、胸壁放疗、TBI 增加心功能不全风险。

2. 肾脏（年龄依赖，避免单纯肌酐）

• 必做：血肌酐、电解质、尿常规；
• 优选：核素 GFR（99mTc-DTPA/iohexol） 或胱抑素 C 估算 GFR（替代 24h 尿肌酐清除率）；
• 调整：肾功能不全者需调整预处理方案剂量与肾毒性药物（如万古霉素、氨基糖苷类）。

3. 肺脏（<6 岁特殊）

• ≥6 岁：肺功能（PFTs：FEV1、FVC、DLCO）+ 脉搏血氧 + 胸片 / CT；
• <6 岁：脉搏血氧、胸片 / CT、临床呼吸评估（PFTs 无法配合，替代指标待验证）；
• 补充：肺科会诊（既往肺损伤、闭塞性细支气管炎、哮喘）；
• 风险点：移植后肺部并发症是主要死亡原因之一，基线 PFTs 与预后强相关。

4. 肝脏（VOD/SOS 高危）

• 必做：ALT/AST、总胆红素、白蛋白、PT/INR、铁蛋白；
• 补充：肝脏铁含量评估（重度输血者）、腹部影像学（既往肝损伤 / 脂肪肝）；
• 风险点：<2 岁、低体重、半相合移植、奥佐米星类药物、TBI / 白消安预处理增加 VOD 风险。

5. 内分泌（远期毒性重点）

• 必做：空腹血糖、血脂、甲状腺功能（TSH/FT4）、生长激素 / IGF-1（儿童 / 青少年）；
• 补充：性腺功能（青春期患儿）、肾上腺功能（既往激素 / 放疗者）；
• 关键：提前告知生长迟缓、甲状腺功能减退、性腺损伤风险，年轻患儿生育力保存咨询（如精子 / 卵子冷冻）。

6. 营养（影响移植耐受与 GVHD）

• 必做：营养师评估、 anthropometry（身高 / 体重 / BMI / 头围 < 2 岁）、血清白蛋白 / 前白蛋白、电解质、维生素 D；
• 干预：肥胖 / 消瘦均需术前优化，必要时肠内 / 肠外营养支持；
• 风险点：营养不良增加感染、GVHD、移植相关死亡风险。

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四、感染与免疫评估（围移植期核心）

1. 病原筛查（必做）：
   • 病毒：HBV（HBsAg/anti-HBs/anti-HBc）、HCV、HIV、CMV、EBV、VZV、HSV、HHV-6；
   • 细菌 / 真菌：结核（T-SPOT/PPD）、真菌（G 试验 / GM 试验，高危者）、粪常规 + 寄生虫；
   • 供者同步筛查（allo-HCT）：CMV、EBV、HBV/HCV/HIV、梅毒。
    
2. 免疫功能：
   • 免疫球蛋白（IgG/A/M）、淋巴细胞亚群（CD3/CD4/CD8/CD19）；
   • 低丙种球蛋白血症者术前评估 IVIG 替代指征；
   • 先天免疫缺陷（如 GATA2 变异）需强化感染预防。
    
3. 感染预防：
   • 疫苗评估：灭活疫苗术前完成，活疫苗（如麻疹、水痘）需在移植前≥4 周完成，移植后暂缓；
   • 预防性抗感染：PCP（磺胺甲恶唑）、疱疹（阿昔洛韦）、真菌（氟康唑，高危者）。
    

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五、遗传与胚系评估（allo-HCT 必做，auto-HCT 按需）

1. 评估指征：
   • allo-HCT 患儿常规胚系易患因素筛查（家族史≥2 代血液肿瘤 / 先天免疫缺陷、体细胞可疑胚系变异）；
   • 核心基因：DDX41、ETV6、CEBPA、RUNX1、ANKRD26、GATA2；
   • 样本：外周血（非肿瘤细胞，首选）→口腔黏膜→成纤维细胞（避免肿瘤 DNA 污染）。
    
2. 变异分层与供者选择：
   • P/LP（致病变异）：优先非携带者亲属供者，并行 VUD 检索，避免携带者供者（DDL 风险高）；
   • VUS（意义未明）：MDT 讨论 + 家族史复核，不轻易排除亲属供者；
   • 良性 / 可能良性：按常规流程，无需额外供者检测。
    
3. 供者选择原则（allo-HCT）：
   1. HLA 匹配 + 非携带者亲属（首选）；
   2. HLA 半匹配 + 非携带者亲属（次选）；
   3. VUD（并行检索）；
   4. （仅救命）HLA 匹配 + 携带者亲属（MDT 评估 + 充分知情）。
    

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六、心理社会与家庭评估（儿童 HCT 独特）

1. 患儿评估：
   • 神经发育评估（<6 岁重点）、认知功能、情绪 / 行为问题（焦虑、抑郁）；
   • 年龄适配的疾病 / 治疗宣教（游戏治疗、绘本等）。
    
2. 家庭评估：
   • 经济支持、医保覆盖、家庭照护能力、心理压力（父母焦虑、 sibling donor 心理干预）；
   • 伦理与知情同意：患儿（年龄适配）+ 父母共同签署，明确移植风险 / 获益 / 远期随访；
   • 社会支持：社工、心理师、病友组织介入，解决住宿、交通、照护缺口。
    

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七、术前评估流程与时间线（标准化）

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八、特殊人群评估要点（速查）

1. <6 岁婴幼儿：
   • 肺功能：脉搏血氧 + 胸片 / CT 替代 PFTs；
   • 营养：头围、体重 / 身长 Z 评分，优先肠内营养；
   • 心理：父母为主的照护与宣教，避免分离焦虑。
    
2. 青少年（≥13 岁）：
   • 性腺功能 + 生育力保存咨询；
   • 自主知情同意（符合伦理），心理干预（身份认同、治疗依从性）；
   • 内分泌：生长发育、青春期进展评估。
    
3. 复发难治 / 紧急移植：
   • 并行胚系检测、供者配型、VUD 检索，缩短决策周期；
   • 优先核心器官功能（心 / 肺 / 肾 / 肝）+ 感染筛查，简化非紧急评估；
   • 强化预处理方案毒性预判与支持治疗。
    
4. auto-HCT（神经母细胞瘤 / 淋巴瘤）：
   • 重点评估化疗敏感性、残留病灶（MIBG/PET-CT）、干细胞采集质量；
   • 胚系评估按需（无家族史 / 可疑变异可简化）；
   • 感染筛查 + 免疫功能评估，预防移植后感染。
    

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九、核心速记（临床必背）

1. 评估全覆盖：疾病 - 器官 - 感染 - 营养 - 心理 - 遗传，MDT 决策。
2. 儿童特异性：年龄校正指标、神经 / 生长 / 生育力、家庭支持。
3. allo-HCT 核心：胚系筛查 + 非携带者供者优先 + MRD + 感染防控。
4. auto-HCT 核心：残留病灶 + 化疗敏感性 + 干细胞质量 + 感染预防。
5. 紧急移植：并行检测 + 压缩流程，核心评估不妥协。
6. 全程知情：患儿（年龄适配）+ 父母，风险 / 获益 / 远期随访清晰告知。

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十、未满足需求与未来方向

• 儿童特异性器官功能 cutoff 值（如 LVEF、GFR、PFTs）的前瞻性验证；
• <6 岁肺功能替代指标、MRD 检测标准化、胚系易患因素筛查流程优化；
• 儿童 HCT 风险预测模型（整合临床 + 遗传 + 影像学）；
• 长期随访（第二肿瘤、内分泌、神经发育）的标准化路径。