NCCN 临床实践指南：儿童霍奇金淋巴瘤（2023.V2）核心内容

一、核心诊断与基线评估（PHL-1/2）

1. 病理确诊（金标准）

• 首选切除活检（避免细针穿刺），区分：
  • 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL，占 90%+）：结节硬化型（NS）、混合细胞型（MC）、淋巴细胞丰富型（LR）、淋巴细胞消减型（LD）；
  • 结节性淋巴细胞为主型 HL（NLPHL，约 10%）：CD20+，预后极好，治疗更温和。
   
• 必做免疫组化：CD30、PAX5、CD15、CD20、EMA、LMP1（EBV）；NLPHL 需 CD45、CD20、BCL6、CD3。

2. 分期与危险分层（Ann Arbor 分期 + PET-CT，核心分层）

• 必做检查：PET-CT（全身，治疗前后关键评估）、骨髓穿刺 / 活检（Ⅲ-Ⅳ 期 / B 症状 / 巨块）、血常规 / 生化 / ESR/LDH、EBV-DNA、性腺 / 心脏 / 肺功能基线评估。

二、一线治疗方案（按风险分层，PHL-3/5/6/7，2023.V2 核心更新：Bv-AVE-PC 列为高危首选）

1. 通用原则

• PET-CT 指导降阶梯 / 升阶梯：化疗 2 周期（PET-2）、化疗结束（EOT）行 PET-CT 评估，Deauville 评分 1-2 分（完全代谢缓解，CMR）可降阶 / 省略放疗；3-5 分（未达 CMR）需强化化疗 + ISRT（受累野 / 部位放疗）。
• 放疗原则：优先ISRT（受累部位放疗），替代传统扩大野放疗，剂量 15-25.5Gy（儿童），避免性腺 / 心脏 / 肺高剂量照射；NLPHLⅠ-Ⅱ 期可单纯放疗或低毒化疗 + ISRT。
• 远期毒性管控：限制蒽环类累积剂量（≤250mg/m²）、避免烷化剂过度暴露、性腺防护（放疗屏蔽 / 化疗延迟）、心脏超声定期监测。

2. 分层治疗方案（CHL，核心推荐）

• 方案缩写：
  • OEPA：长春新碱 + 依托泊苷 + 泼尼松 + 阿霉素；
  • ABVE-PC：阿霉素 + 博来霉素 + 长春花碱 + 达卡巴嗪 + 泼尼松 + 环磷酰胺；
  • Bv-AVE-PC：维布妥昔单抗 + 阿霉素 + 长春花碱 + 依托泊苷 + 泼尼松 + 环磷酰胺（2023.V2 高危首选，提升 CMR 率，降低远期毒性）；
  • CVbP：环磷酰胺 + 长春新碱 + 博来霉素 + 泼尼松。
   

3. 特殊人群

• 婴儿 / 幼儿（<3 岁）：优先低毒化疗（如 OEPA 减量），尽量推迟放疗，必要时用质子放疗降低正常组织损伤；
• 青春期患者：性腺防护（放疗屏蔽，化疗避免烷化剂 / 铂类过度暴露），保留生育功能咨询；
• EBV 阳性 HL：常规方案基础上，可联合抗病毒治疗（如更昔洛韦），不改变核心化疗策略。

三、PET-CT 评估与放疗决策（核心精准治疗）

1. 评估节点：化疗 2 周期（PET-2）、化疗结束（EOT）、复发前筛查；
2. Deauville 评分：
   • 1-2 分：CMR，预后极佳，低危可省略放疗，中危 / 高危仅巨块部位 ISRT；
   • 3 分：代谢缓解不完全，需强化化疗 + ISRT；
   • 4-5 分：疾病残留 / 进展，立即更换挽救方案 + ISRT，评估移植；
    
3. ISRT 剂量：儿童 15-25.5Gy，巨块 / 残留病灶 21-25.5Gy，避免 > 30Gy（远期毒性显著升高）。

四、复发 / 难治性 HL（PHL-9/10）

1. 复发分层

• 早期复发（<12 个月）：预后差，优先高强度挽救化疗 + auto-HSCT（自体造血干细胞移植）；
• 晚期复发（≥12 个月）：预后较好，可原方案再诱导 + ISRT，或挽救化疗 + auto-HSCT；
• 难治性：诱导化疗≥2 周期未达 CMR，优先临床试验（CAR-T、双特异性抗体、ADC、靶向药）。

2. 挽救方案（首选临床试验）

• 经典挽救：ICE（异环磷酰胺 + 卡铂 + 依托泊苷）、DHAP（地塞米松 + 顺铂 + 阿糖胞苷）、ESHAP（依托泊苷 + 甲泼尼龙 + 顺铂 + 阿糖胞苷）；
• 靶向 / 免疫：维布妥昔单抗（BV）单药 / 联合化疗、PD-1 抑制剂（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）、CD30 CAR-T（如 Axicabtagene ciloleucel）；
• 移植：auto-HSCT 为标准巩固（挽救化疗达 CMR 后）；allo-HSCT 用于 auto-HSCT 后复发 / 极高危（如 TP53 突变、多次复发）。

3. 放疗：复发部位 ISRT 25.5-30.6Gy，联合化疗提升局部控制。

五、支持治疗与长期随访（PHL-8/11）

1. 支持治疗

• 肿瘤溶解综合征预防：水化、别嘌醇 / 拉布立酶（高尿酸 / 高肿瘤负荷）；
• 感染预防：中性粒细胞减少发热→广谱抗生素 + 抗真菌（棘白菌素 / 唑类），带状疱疹预防（阿昔洛韦），肺炎球菌 / 流感疫苗接种（化疗间歇期）；
• 造血支持：G-CSF 促中性粒细胞恢复，血制品辐照；
• 心脏毒性：蒽环类累积剂量监测，超声心动图每 3-6 个月，必要时用右丙亚胺防护；
• 性腺保护：放疗屏蔽性腺，化疗期间避免妊娠，青春期前患者可考虑精子 / 卵子冷冻。

2. 长期随访（终生，核心管控迟发毒性）

六、2023.V2 核心更新要点

1. Bv-AVE-PC 列为晚期高危 CHL 首选方案（1 类推荐），维布妥昔单抗联合化疗提升 CMR 率，降低博来霉素相关肺毒性，减少放疗需求；
2. ABVE-PC 降级：从早期 / 晚期首选降至 “某些情况下有用”，替代为 OEPA（早期）和 Bv-AVE-PC（晚期），减少博来霉素暴露；
3. PET-CT 指导更精准：明确 PET-2/EOT Deauville 评分与放疗 / 强化化疗的对应关系，低危 CMR 者可完全省略放疗；
4. ISRT 优化：细化儿童放疗剂量（15-25.5Gy），优先质子放疗用于敏感部位（纵隔、颈部），降低正常组织损伤；
5. NLPHL 治疗简化：Ⅰ-Ⅱ 期优先单纯 ISRT 或低毒化疗 + 利妥昔单抗，避免高强度化疗；
6. 复发 / 难治治疗升级：优先 PD-1 抑制剂 + BV 联合、CAR-T 等免疫治疗，auto-HSCT 为标准巩固，allo-HSCT 用于极高危复发。

七、临床核心速记（A 类推荐）

1. 儿童 HL病理确诊 + PET-CT 分期 + 危险分层为核心，低危治愈率 > 95%，高危通过 Bv-AVE-PC+ISRT 可显著提升；
2. 早期低危：OEPA×2-3 周期 ±ISRT，PET-2 CMR 可省略放疗；
3. 晚期高危：Bv-AVE-PC×4-6 周期（2023.V2 首选）+ 巨块部位 ISRT；
4. 复发 / 难治：优先临床试验，挽救化疗 + auto-HSCT 为标准，免疫治疗（BV/PD-1/CAR-T）显著改善预后；
5. 全程远期毒性管控：限制蒽环类 / 博来霉素剂量，ISRT 替代扩大野放疗，终生随访监测心脏 / 性腺 / 第二肿瘤。