2019 AST 指南：实体器官移植受者侵袭性曲霉菌病

一、核心流行病学

1. 疾病地位：曲霉是 SOT 受者最常见的侵袭性霉菌感染，也是肺移植受者最主要的侵袭性真菌感染。
2. 发病时间：多数病例发生于移植后 1 年内，肝、心移植受者发病潜伏期最短。
3. 预后：SOT 受者 IA 总体 12 周死亡率超 20%；中枢神经系统受累、播散性疾病患者预后更差。
4. 高危人群：肺移植、肝移植、心脏移植受者为最高危群体；肾移植受者风险相对较低，但仍需警惕。

二、诊断策略（核心推荐）

1. 首选检测组合

• 支气管肺泡灌洗液（BAL）半乳甘露聚糖（GM）试验：肺及非肺移植受者 IA 诊断的首选生物标志物，联合胸部 CT、真菌培养可显著提升诊断效能。
• 胸部 CT：典型表现为结节、晕征、空气新月征，是早期筛查与定位的关键影像学依据。
• 真菌培养：组织 / 体液培养阳性为确诊金标准，但阳性率偏低，需结合其他检测。

2. 其他辅助诊断

• 血清 GM 试验：敏感性低于 BAL-GM，可作为补充筛查；
• 曲霉 PCR：推荐用于 BAL 样本，提升早期诊断灵敏度；
• 组织病理学：发现特征性菌丝可确诊，适用于病灶可获取的患者。

3. 诊断分级

• 确诊：组织 / 无菌体液培养阳性 + 组织病理见菌丝；
• 临床诊断：影像学特征 + GM/PCR 阳性 + 宿主因素；
• 拟诊：仅宿主因素 + 影像学特征，无微生物学证据。

三、预防方案（分移植类型推荐）

1. 肺移植受者（最高危）

• 推荐普遍预防或抢先治疗二选一。
• 普遍预防：移植后全程（≥3–6 个月）口服伏立康唑，或泊沙康唑、伊曲康唑；
• 抢先治疗：定期监测 BAL-GM / 血清 GM，阳性即启动抗真菌治疗。

2. 肝、心移植受者

• 推荐靶向预防：仅针对高危患者（如术后早期、免疫抑制强化、合并肾功能不全）。
• 药物：伏立康唑、两性霉素 B 脂质体，疗程 2–4 周。

3. 肾、胰腺移植受者

• 风险较低，不推荐常规预防；仅在出现高危因素（如长期激素、合并感染）时个体化评估预防。

四、治疗方案（核心用药与策略）

1. 首选药物

• 伏立康唑：IA 一线治疗药物，成人标准剂量：负荷量 6 mg/kg q12h（首日），维持量 4 mg/kg q12h；可静脉或口服，病情危重者优先静脉给药。
• 关键注意：与钙调磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司、环孢素）存在显著药物相互作用，联用时需将 CNI 剂量减少 1/3–1/2，并严密监测血药浓度。

2. 替代药物

• 艾沙康唑：新型三唑类，安全性与耐受性更优，适用于伏立康唑不耐受 / 耐药者；
• 两性霉素 B 脂质体：起始 0.5 mg/kg/d，逐步递增至 3–5 mg/kg/d，用于重症或三唑类禁忌患者。

3. 联合治疗

• 不推荐常规联合抗真菌治疗；仅用于难治性、播散性、中枢神经系统受累的重症患者，可伏立康唑 + 棘白菌素（如卡泊芬净），但证据有限。

4. 疗程与监测

• 疗程：至少 6–12 周，需至临床症状、影像学、微生物学指标完全缓解；
• 监测：定期复查胸部 CT、GM 试验，监测肝肾功能、血药浓度（伏立康唑目标浓度 2–4 mg/L）。

5. 特殊部位治疗

• 中枢神经系统 IA：首选伏立康唑，必要时联合手术减压；
• 播散性 IA：强化抗真菌 + 支持治疗，积极处理并发症。

五、特殊人群管理

1. 肝移植受者：优先选择肝毒性小的药物（如艾沙康唑），避免大剂量伏立康唑，严密监测肝功能。
2. 肾功能不全者：避免普通两性霉素 B，优先伏立康唑口服、两性霉素 B 脂质体，根据肌酐清除率调整剂量。
3. 耐药曲霉：进行药敏试验，选择敏感药物（如泊沙康唑、艾沙康唑），必要时联合治疗。