2019 BSGE/RCOG 妊娠期腹腔镜手术循证指南（核心要点）

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一、核心原则与适用范围

1. 核心结论

• 妊娠期腹腔镜手术安全有效，可作为开腹手术的替代选择，无孕周绝对禁忌（早、中、晚孕期均可实施）。
• 仅由具备复杂腹腔镜手术经验、定期开展复杂腔镜手术的术者操作，建议在三级医疗中心实施。
• 适用人群：妊娠期非产科腹部疾病患者，排除产科急症（如胎盘早剥、前置胎盘出血）。

2. 适应证（明确推荐）

1. 急性阑尾炎：孕期最常见急腹症，腹腔镜阑尾切除术为首选微创方案。
2. 急性胆囊疾病（胆囊炎、胆绞痛）：保守治疗无效时，腹腔镜胆囊切除术安全有效。
3. 症状性良性附件肿瘤：扭转、破裂、持续增大或疼痛，腹腔镜手术优于开腹。

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二、术前评估与准备

1. 诊断与影像学

• 首选超声（安全、无辐射），中晚孕期诊断准确率下降时，MRI为二线方案（无电离辐射，优于 CT）。
• 避免常规 CT（电离辐射），仅在超声 / MRI 无法明确诊断且病情危急时使用。

2. 胎儿评估

• 术前 / 术后行胎儿多普勒超声评估胎心、胎动；无需常规术中胎心监护（证据等级 D）。
• 胎儿可存活孕周（≥24 周），手术需在具备产科 + 新生儿重症监护的机构进行。

3. 术前用药

• 早产高风险：按孕周予糖皮质激素促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿脑神经（证据等级 A）。
• RhD 阴性孕妇：无需常规抗 - D 免疫球蛋白（证据等级 A）。
• 不常规使用宫缩抑制剂，不改善妊娠结局（证据等级 D）。

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三、术中操作规范（关键安全要点）

1. 体位与穿刺

• 体位：左侧倾斜 15°–30°，避免仰卧位低血压综合征，减少子宫对下腔静脉压迫。
• 穿刺：首选Veress 针开放穿刺（脐上或左上腹，避开子宫）；Hasson 法（开放式入路） 更安全，尤其晚孕期。
• 穿刺孔布局：脐部为观察孔，操作孔选左上腹、右下腹，避开子宫及附件区。

2. 气腹管理（核心）

• 气腹压力：≤12 mmHg（常规 10–12 mmHg），避免高压力导致子宫胎盘灌注下降。
• 气体：CO₂ 为首选，术中监测呼气末 CO₂（EtCO₂），维持 30–35 mmHg，避免高碳酸血症。
• 通气：过度通气（分钟通气量增加 20%–30%），维持 EtCO₂正常，减少胎儿酸中毒风险。

3. 操作技巧

• 操作轻柔，避免牵拉、压迫子宫，减少宫缩与胎儿刺激。
• 手术时间尽量缩短，复杂手术优先考虑开腹。
• 止血彻底，避免电凝过度，减少热损伤风险。

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四、术后管理

1. 胎儿监测

• 术后持续胎心监护至少 4 小时，观察宫缩与胎心变化。
• 出现早产迹象，按产科规范处理（宫缩抑制剂、保胎）。

2. 并发症预防

• VTE 预防：术后常规低分子肝素+ 梯度弹力袜，孕期血栓风险升高。
• 感染预防：头孢类抗生素（孕期安全），覆盖革兰氏阴性菌与厌氧菌。
• 疼痛管理：对乙酰氨基酚为首选，避免 NSAIDs（孕晚期禁用）。

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五、各适应证具体推荐

1. 妊娠期急性阑尾炎

• 首选腹腔镜阑尾切除术，早中孕期安全性与开腹相当，晚孕期技术难度增加但仍可行。
• 诊断延迟会显著增加母胎风险，一旦确诊尽快手术。

2. 妊娠期急性胆囊疾病

• 保守治疗（禁食、补液、抗生素）无效时，腹腔镜胆囊切除术为金标准，中孕期为最佳时机。
• 避免孕期 ERCP（辐射风险），优先手术治疗。

3. 妊娠期良性附件肿瘤

• 肿瘤 **≥6 cm、持续增大、扭转 / 破裂风险 **，或伴剧烈疼痛，行腹腔镜肿瘤剥除 / 切除术。
• 术中快速病理排除恶性，恶性肿瘤按产科肿瘤规范处理。

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六、证据等级与关键建议（RCOG 分级）

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七、指南意义