《胰腺癌综合诊治中国专家共识（2016 年版）》核心解读

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一、核心原则与适用范围

1. 适用范围

2. 核心原则

• MDT 优先：外科、内科、放疗、影像、病理、介入等多学科全程参与决策。
• R0 切除为目标：切缘1mm 无肿瘤为 R0 标准（欧洲标准）。
• 分层治疗：按可切除 / 交界可切除 / 局部晚期 / 转移性分层制定方案。
• 全程管理：术前评估、围术期、术后辅助、晚期姑息、支持治疗一体化。

3. 推荐等级

• Grade A：1 个 Ⅲ 期 RCT 或 2 个一致 Ⅱ 期 RCT，全专家共识。
• Grade B：2 个 Ⅱ/Ⅲ 期 RCT，超半数专家共识。
• Grade C：无高级别证据，超半数专家共识。
• Grade D：无高级别证据，少于半数专家共识。

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二、诊断与分期（精准评估）

1. 必做检查（I 级推荐）

• 影像学：
  • 薄层增强 CT（层厚 2–3mm，动态增强）：评估可切除性、血管侵犯、转移。
  • 高分辨率 MRI：评估胰腺实质、胆道、血管细节，CT 不确定时补充。
  • 胸腹盆 CT：排除远处转移；疑似转移加做PET-CT。
   
• 内镜：超声内镜（EUS）+ 细针穿刺（FNA）：获取病理，评估血管侵犯。
• 实验室：CA19-9（首选）、CEA、肝功能、胆红素、血糖。
• 病理：手术 / 穿刺活检为金标准；K-RAS、BRCA1/2等分子检测（推荐）。

2. 可切除性评估（核心分层）

（1）可切除胰腺癌

• 肿瘤局限胰腺，无远处转移。
• 未侵犯肠系膜上静脉 / 门静脉（SMV/PV），或仅轻微受累可重建。
• 未包绕肠系膜上动脉（SMA）、肝总动脉（CHA）、腹腔干（CA）。

（2）交界可切除胰腺癌

• 肿瘤侵犯 SMV/PV，但可切除重建。
• 肿瘤接触 SMA/CHA/CA，但未包绕 > 180°。
• 无远处转移，体能状态好。

（3）局部晚期不可切除胰腺癌

• 肿瘤包绕 SMA/CHA/CA>180°，或侵犯下腔静脉、腹主动脉。
• 无远处转移，但无法 R0 切除。

（4）转移性胰腺癌

• 存在远处转移（肝、肺、腹膜、淋巴结等）。

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三、外科治疗（根治核心）

1. 可切除胰腺癌（首选手术）

• 标准术式：
  • 胰头 / 钩突癌：胰十二指肠切除术（PD），含完整切除钩突及系膜。
  • 胰体尾癌：远端胰腺切除术（DP）± 脾切除。
   
• 关键要求：
  • 必须达到R0 切除（切缘 1mm 无瘤）。
  • 标准D1 + 淋巴结清扫（胰周、肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉旁等）。
  • 术后4–8 周启动辅助化疗。
   

2. 交界可切除胰腺癌（新辅助 + 手术）

• 推荐新辅助治疗（FOLFIRINOX、吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇等），降期后手术（Grade C）。
• 新辅助后评估：仍交界可切除，可行联合血管切除重建的根治术。

3. 局部晚期 / 转移性胰腺癌（姑息为主）

• 局部晚期：姑息手术（胆肠吻合、胃肠吻合）解除梗阻，不做根治性切除。
• 转移性：仅在梗阻、出血、穿孔时行姑息手术，否则以内科 / 介入为主。

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四、内科治疗（化疗 + 靶向，核心方案）

1. 术后辅助化疗（Grade A）

• 标准方案（术后 4–8 周开始，共6 个月）：
  • 吉西他滨单药（1000mg/m²，d1、8、15 q4w）。
  • 替吉奥单药（S-1，60–80mg/m² bid d1–14 q2w）。
  • 吉西他滨 + 卡培他滨（联合方案，获益优于单药）。
  • 5-FU/LV（持续输注）。
   
• 体能差（ECOG 2）：单药吉西他滨或替吉奥。

2. 新辅助化疗（交界可切除，Grade C）

• 体能好（ECOG 0–1）：
  • FOLFIRINOX（奥沙利铂 + 伊立替康 + 5-FU/LV）。
  • 吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇。
  • 吉西他滨 + 替吉奥。
   
• 目标：降期、提高 R0 切除率、减少微转移。

3. 局部晚期 / 转移性胰腺癌（一线治疗，Grade A）

（1）体能好（ECOG 0–1）

• 首选联合方案：
  • FOLFIRINOX（中位 OS 11.1 个月）。
  • 吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇（中位 OS 8.5 个月）。
  • 吉西他滨 + 替吉奥。
   
• 靶向联合：
  • 吉西他滨 + 厄洛替尼（EGFR 抑制剂，Grade A）。
  • 尼妥珠单抗 + 吉西他滨（K-RAS 野生型获益，Grade B）。
   

（2）体能差（ECOG 2）

• 单药：吉西他滨、替吉奥、卡培他滨、持续输注 5-FU（Grade A/B）。

4. 二线治疗（Grade A/B）

• 一线吉西他滨失败：氟尿嘧啶类为基础（替吉奥、卡培他滨、5-FU/LV± 奥沙利铂）。
• 新推荐：纳米脂质体伊立替康 + 5-FU/LV（Grade B，OS 6.1 个月 vs 4.2 个月）。
• 体能极差：最佳支持治疗。

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五、放射治疗（局部控制）

1. 局部晚期胰腺癌（同步放化疗，Grade A）

• 方案：50–54Gy/25–28f + 同步吉西他滨或氟尿嘧啶类。
• 目标：控制局部进展、缓解疼痛、延长生存期。

2. 术后辅助放疗

• 仅用于R1 切除、淋巴结阳性、局部高危患者，联合氟尿嘧啶类化疗。

3. 姑息放疗

• 缓解骨转移、局部侵犯所致疼痛、梗阻性黄疸（联合支架）。

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六、介入与局部治疗

1. 胆道介入

• 梗阻性黄疸：ERCP 支架置入（首选）或 PTCD 引流，减黄后再行抗肿瘤治疗。

2. 局部消融

• 纳米刀（不可逆电穿孔）：局部晚期、无法手术、肿瘤≤4cm、ECOG≤2（Grade C），可延长局部无进展生存期。
• 射频 / 微波消融：仅用于小病灶、姑息减瘤。

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七、支持治疗（全程必需）

1. 疼痛管理

• 三阶梯止痛：非甾体→弱阿片→强阿片（吗啡、奥施康定）。
• 神经阻滞：腹腔神经丛阻滞（顽固性腹痛）。

2. 营养支持

• 胰酶替代（胰酶肠溶胶囊）：改善消化不良、脂肪泻。
• 肠内 / 肠外营养：梗阻或进食差者，维持体重与体能。

3. 血糖管理

• 合并糖尿病：胰岛素控制，避免低血糖。

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八、临床实践速记

1. 分层决策：可切除→手术 + 辅助；交界可切除→新辅助 + 手术；局部晚期→同步放化疗 + 化疗；转移→联合 / 单药化疗 + 靶向。
2. 化疗核心：辅助用吉西他滨 / 替吉奥；一线联合 FOLFIRINOX 或吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇；二线用氟尿嘧啶类 ± 脂质体伊立替康。
3. 靶向有限：厄洛替尼 + 吉西他滨为标准；尼妥珠单抗限 K-RAS 野生型。
4. MDT 贯穿：术前评估、方案制定、术后管理、晚期姑息均需多学科讨论。
5. 支持先行：减黄、止痛、营养是抗肿瘤治疗的基础。

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九、2016 版 vs 2014 版关键更新

• 辅助化疗新增吉西他滨 + 卡培他滨（Grade A）。
• 晚期一线明确FOLFIRINOX、吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇为首选联合方案。
• 二线新增纳米脂质体伊立替康 + 5-FU/LV（Grade B）。
• 交界可切除新辅助化疗方案具体化（FOLFIRINOX 等）。
• 新增纳米刀局部治疗推荐（Grade C）。