《HER2 阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识（2016 版）》核心解读
本共识由中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会胃癌专委会、肿瘤病理专委会联合制定，2016 年 9 月发表于《临床肿瘤学杂志》，是国内 HER2 阳性晚期胃癌靶向治疗的权威规范，核心围绕HER2 检测、曲妥珠单抗一线治疗、二线及后线、特殊人群、不良反应管理五大模块。
一、HER2 检测：精准筛选获益人群（核心前提）
1. 检测人群（必检）
-
所有病理确诊的晚期 / 转移性 / 复发胃癌及胃食管结合部腺癌患者。
-
复发 / 转移且初次 HER2 阴性者，建议再次活检复测（时空异质性）。
-
优先检测原发灶 + 转移灶；无条件时参考手术大标本结果。
2. 检测方法与判读标准（IHC+FISH 双平台）
（1）免疫组化（IHC，初筛）
-
IHC 3+：完整膜强染色，**>10%** 肿瘤细胞阳性（阳性）。
-
IHC 2+：完整膜弱 / 中度染色，**>10%** 肿瘤细胞阳性（需 FISH 验证）。
-
IHC 0/1+：无 / 不完整膜染色，**<10%** 肿瘤细胞阳性（阴性）。
（2）荧光原位杂交（FISH，确诊）
-
FISH+：HER2/CEP17 比值 **≥2.0**（阳性）。
-
FISH-：HER2/CEP17 比值 **<2.0**（阴性）。
（3）阳性定义（共识标准）
-
IHC 3+ 或 IHC 2+/FISH+ 为 HER2 阳性，可接受曲妥珠单抗治疗。
3. 检测规范（关键质控）
-
取材：≥6 块组织（建议 6–8 块），覆盖肿瘤不同区域。
-
固定：手术标本离体 30 分钟内固定，活检标本立即固定，固定液足量。
-
判读：双病理医师复核，避免异质性导致假阴性。
二、曲妥珠单抗一线治疗（标准方案，ToGA 研究奠定）
1. 适用人群
-
HER2 阳性（IHC 3 + 或 IHC 2+/FISH+）、无法切除的晚期 / 转移性 / 复发胃癌。
2. 标准方案（首选）
-
曲妥珠单抗 + 氟尿嘧啶类 + 顺铂（ToGA 方案）。
-
曲妥珠单抗：负荷剂量 8 mg/kg ivgtt 90min，后续6 mg/kg ivgtt 30–90min q3w。
-
化疗：卡培他滨1000 mg/m² bid d1–14 + 顺铂80 mg/m² iv d1 q3w；或 5-FU 持续静脉输注 + 顺铂。
-
替代方案：曲妥珠单抗联合奥沙利铂 + 卡培他滨 / 替吉奥（顺铂不耐受时）。
-
禁忌：避免联合蒽环类药物（加重心脏毒性）。
3. 疗程与疗效评估
-
疗程：持续至疾病进展（PD）或不可耐受毒性。
-
评估：每2 周期复查 CT/MRI，评估疗效（RECIST 1.1）。
三、二线及后线治疗（进展后策略）
1. 二线治疗
-
原则：未用过曲妥珠单抗的 HER2 阳性患者，可尝试曲妥珠单抗联合二线化疗（如紫杉醇 / 多西他赛 + 氟尿嘧啶类）。
-
证据：有限，但临床可酌情使用；跨线应用价值待进一步证实。
2. 后线治疗
-
无标准方案，推荐参加临床试验（如新型抗 HER2 药物：拉帕替尼、帕妥珠单抗、T-DM1 等）。
四、特殊人群治疗（个体化）
1. 老年患者（≥70 岁）
-
体力状态好：标准曲妥珠单抗联合双药化疗（减量）。
-
体力状态差：曲妥珠单抗 + 单药化疗（卡培他滨 / 替吉奥）。
2. 转化治疗
-
初始不可切除、HER2 阳性者：曲妥珠单抗联合化疗，争取降期后手术切除。
3. 维持治疗
-
一线联合化疗6–8 周期后，疾病控制（CR/PR/SD）者：曲妥珠单抗单药维持，直至 PD。
五、不良反应管理（重点：心脏毒性）
1. 心脏毒性（最需警惕）
-
表现：LVEF 下降、充血性心力衰竭。
-
监测：治疗前、每 3 周期、治疗后查超声心动图，监测 LVEF。
-
处理：
-
LVEF 较基线下降 **≥15%或<50%**：暂停曲妥珠单抗，予心脏保护治疗（ACEI/β 受体阻滞剂），复查恢复后可重启。
-
出现症状性心衰：永久停药。
2. 其他不良反应
-
输注反应：首次用药减慢滴速，预处理抗组胺药 / 退热药。
-
胃肠道反应：化疗相关，予止吐、护胃、止泻治疗。
-
骨髓抑制：定期查血常规，对症处理。
六、临床实践核心要点速记
-
必检原则：所有晚期胃癌患者均需 HER2 检测，IHC 2 + 必须 FISH 验证。
-
一线标准：HER2 阳性首选曲妥珠单抗 + 氟尿嘧啶类 + 顺铂（q3w），持续至 PD。
-
心脏安全：治疗前 / 中 / 后严格监测 LVEF，避免蒽环类联用。
-
进展策略：未用过曲妥珠单抗者二线可尝试联合；后线优先临床试验。
-
全程管理：转化、维持、老年个体化，重视不良反应防控。