《2015 年日本胃肠病学会慢性胰腺炎循证临床实践指南》摘译

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一、诊断（含早期 CP）

1. 诊断标准（2009 日本胰腺协会标准）

• 确诊 CP：影像学（CT/MRI/MRCP/ERCP/EUS）见胰腺钙化、主胰管不规则扩张 / 狭窄、分支胰管异常；或满足2 项及以上（反复上腹痛、血 / 尿胰酶异常、外分泌功能不全）。
• 早期 CP：无典型钙化 / 主胰管扩张，仅分支胰管异常、EUS 实质回声不均、胰酶轻度异常，伴反复腹痛或危险因素（饮酒、吸烟、遗传）。
• 排除：胰腺肿瘤、自身免疫性胰腺炎（AIP）、遗传性胰腺炎等。

2. 影像学推荐

• 首选：增强 CT（评估钙化、胰管、实质萎缩、并发症）；MRI/MRCP（无创评估胰胆管，优于 ERCP）。
• EUS：早期 CP首选，敏感度高，可引导穿刺 / 引流。
• ERCP：仅用于内镜治疗前明确胰管解剖，不常规诊断。

3. 功能检查

• 外分泌功能：粪弹性蛋白酶 - 1（简便）、 secretin 刺激试验（金标准），评估脂肪泻、营养不良风险。
• 内分泌功能：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），筛查胰腺源性糖尿病。

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二、分期（4 期，按功能损伤）

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三、治疗（分阶段、多学科）

1. 基础治疗（所有分期）

• 戒烟戒酒：强推荐，是延缓进展、减少疼痛发作的核心措施。
• 饮食：低脂、高蛋白、少食多餐；疼痛期可用低脂要素饮食；无需严格限脂（失代偿期需保证热量）。
• 营养支持：补充脂溶性维生素（A/D/E/K）、B 族维生素、钙、镁；监测体重、白蛋白、前白蛋白。

2. 疼痛管理（核心症状）

（1）药物治疗（阶梯）

• 第一步：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）（避免长期用，警惕胰腺损伤 / 出血）。
• 第二步：弱阿片类（曲马多）；抗抑郁 / 抗惊厥药（阿米替林、加巴喷丁）（神经病理性疼痛）。
• 第三步：强阿片类（吗啡、羟考酮），短期用，避免依赖。
• 辅助：胰酶制剂（餐后服用，抑制 CCK 分泌，减轻胰管压力）；抗氧化剂（维生素 C/E、硒）（证据有限）。

（2）介入 / 内镜治疗（胰管梗阻性疼痛）

• 胰管结石：ESWL（体外冲击波碎石） 首选，联合内镜取石；内镜下胰管括约肌切开（EPS）+ 取石 / 支架（1B）。
• 胰管狭窄：内镜下支架置入（塑料 / 金属），缓解梗阻性疼痛（1B）。
• 神经阻滞：EUS/CT 引导腹腔神经丛阻滞 / 毁损，短期有效（3–6 个月），长期效果有限（2B）。

（3）手术治疗（内镜失败 / 复杂病例）

• 胰管引流术（Partington-Rochelle）：主胰管扩张＞6mm、多发结石（1B）。
• 胰腺切除术（胰十二指肠 / 远端胰腺 / 全胰切除）：局限性病变、疼痛顽固、怀疑恶变（1B）。

3. 胰腺外分泌功能不全（PEI）

• 胰酶替代治疗（PERT）：强推荐，首选高活性、含脂肪酶的肠溶制剂（1A）。
• 剂量：脂肪酶 **≥25,000 IU / 餐 **，随餐服用；严重者50,000–75,000 IU / 餐，分 3 次（餐中 / 餐后）。
• 疗效评估：脂肪泻改善、体重稳定、粪脂肪定量下降。

4. 胰腺源性糖尿病（3c 型糖尿病）

• 治疗目标：HbA1c＜7.0%，避免低血糖（胰腺 β 细胞功能差）。
• 药物选择：
  • 首选：基础胰岛素（控制空腹血糖）；GLP-1 受体激动剂 / DPP-4 抑制剂（证据有限，慎用）。
  • 避免：磺脲类 / 格列奈类（易低血糖）；二甲双胍（肾功能不全 / 乳酸酸中毒风险）。
   
• 监测：血糖、HbA1c、血脂、血压，筛查糖尿病并发症。

5. 并发症管理

（1）胰腺假性囊肿（按 2013 亚特兰大分类）

• 无症状：＜6cm、无感染，观察；＞6cm 或增大，内镜 / 手术引流（2B）。
• 有症状 / 感染：内镜透壁引流（EUS 引导） 首选（1A）；失败则经皮引流 / 手术。
• 多房 / 复杂囊肿：内镜下分隔切开 + 多支架引流（2C）。

（2）胰管破裂 / 胰源性胸腹水

• 内镜下胰管支架置入（封堵漏口）+胸腔 / 腹腔穿刺引流（1B）。
• 保守 / 内镜失败：手术修补 / 胰管空肠吻合。

（3）胆道梗阻

• 内镜下胆道支架置入（塑料 / 金属），缓解黄疸、瘙痒（1B）。
• 反复狭窄：手术胆肠吻合。

（4）其他

• 假性动脉瘤：介入栓塞 首选（1C）；出血：急诊内镜 / 介入 / 手术。
• 十二指肠梗阻：内镜下扩张 / 支架；失败则手术胃空肠吻合。

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四、预后与随访

1. 预后因素

• 不良：持续饮酒 / 吸烟、疼痛顽固、失代偿期、并发症多、合并糖尿病。
• 良好：早期诊断、戒烟戒酒、规范治疗、无严重并发症。

2. 随访计划

• 早期 / 代偿期：每6–12 个月复查 CT/MRI、胰酶、血糖、营养指标。
• 失代偿期：每3–6 个月复查，评估功能、并发症、肿瘤风险。
• 肿瘤筛查：CP 患者胰腺癌风险升高，每 1–2 年行增强 CT/MRI + 肿瘤标志物（CA19-9）筛查（2B）。

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五、核心推荐速记

1. 诊断：影像学 + 临床 / 功能；EUS是早期 CP 利器。
2. 分期：4 期管理，戒烟戒酒贯穿始终。
3. 疼痛：药物阶梯→内镜（ESWL + 支架）→手术；神经阻滞短期有效。
4. 功能不全：PERT 足量餐服；糖尿病胰岛素优先，避免低血糖。
5. 并发症：假性囊肿 / 胆道梗阻内镜引流首选；出血 / 动脉瘤介入优先。
6. 随访：定期复查 +肿瘤筛查，改善长期预后。