《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》（2016）核心推荐

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一、核心原则与适用范围

1. 核心原则

• 严格适应证：仅用于胃酸相关性疾病与应激性溃疡高危预防，禁止无指征使用。
• 最小有效剂量 + 最短疗程：优先口服，静脉仅用于重症 / 不能口服者。
• 个体化选择：依据疾病、合并症、药物相互作用选品种（如氯吡格雷联用选泮托拉唑 / 雷贝拉唑）。
• 全程监测：长期用药监测血镁、血钙、肾功能、维生素 B12，警惕感染与骨折风险。

2. 常用 PPI 标准剂量（口服）

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二、消化系统疾病治疗推荐

1. 消化性溃疡（首选 PPI）

• 方案：标准剂量qd，早餐前 30 min；十二指肠溃疡4 周，胃溃疡6–8 周。
• Hp 阳性：四联疗法（PPI 双倍剂量 bid + 铋剂 + 两种抗生素），疗程10–14 天。
• 合并出血：静脉大剂量（如奥美拉唑80 mg 静推 + 8 mg/h 维持 72 h），止血后序贯口服至愈合。

2. 胃食管反流病（GERD）

• 糜烂性食管炎：标准剂量qd，4–8 周；重度 / 复发者双倍剂量 bid，愈合后按需 / 长期维持。
• 非糜烂性反流病（NERD）：按需治疗（症状发作时服药），避免长期连续使用。
• Barrett 食管：长期标准剂量抑酸，定期内镜监测。

3. 慢性胃炎 / 功能性消化不良

• 以糜烂、反酸、上腹痛、烧心为主：标准剂量qd，2–4 周。
• 单纯腹胀 / 早饱：不推荐常规使用 PPI。

4. 卓 - 艾综合征（ZES）

• 初始双倍标准剂量 bid，按需上调至控制症状（BAO<10 mmol/h），长期维持。

5. 上消化道出血（非静脉曲张性）

• 高危（Forrest Ⅰa–Ⅱb）：静脉 PPI 首剂 80 mg+8 mg/h 维持 72 h，后续口服标准剂量至溃疡愈合。

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三、应激性溃疡（SU）预防（核心规范）

1. 高危人群（需预防）

• ICU 患者：1 项高危（严重创伤、颅脑损伤、大手术、脓毒症、MODS、机械通气 > 48 h、凝血障碍）；或2 项中危（高龄、溃疡史、联用 NSAIDs / 抗血小板 / 激素）。
• 非 ICU：重大手术、器官移植、术后禁食、严重感染等。

2. 预防方案

• 低危：H2RA（法莫替丁 20 mg qd）或不常规预防。
• 中危（单高危）：口服 PPI 标准剂量qd；不能口服者静脉。
• 高危（≥2 项）：静脉 PPI（奥美拉唑 40 mg q12h；泮托拉唑 40 mg q12h 或 80 mg qd）。
• 目标：胃内pH≥4。

3. 停药指征

• 出血风险降低、可耐受肠内营养、临床好转、转入普通病房；** 高酸状态（颅脑 / 烧伤）** 至经口进食满足营养。

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四、特殊场景用药规范

1. 抗血小板 / NSAIDs 相关损伤

• 长期抗血小板（阿司匹林 / 氯吡格雷）：PPI 标准剂量 qd，前6 个月联用，后按需；氯吡格雷优先选泮托拉唑 / 雷贝拉唑。
• NSAIDs 相关溃疡：治疗标准剂量 8 周，同时停用 NSAIDs；不能停用者换用COX-2 抑制剂 + PPI预防。

2. 围手术期预防

• 术前：重大手术术前 1 周口服 PPI，不常规术前静脉。
• 术后：禁食期静脉，恢复进食后改口服；非高危不常规术后静脉 PPI。

3. 胰腺炎

• 重症 / 全胰腺坏死：PPI 标准剂量qd，减少胰液分泌、预防应激性黏膜损伤。

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五、特殊人群用药

1. 肝功能不全

• 轻中度：无需调整剂量；重度：减量 / 延长间隔（如奥美拉唑 20 mg qd）。

2. 肾功能不全

• 轻中度：无需调整；重度：慎用，优先选泮托拉唑 / 雷贝拉唑。

3. 老年（≥65 岁）

• 标准剂量qd，避免长期大剂量；监测血镁、血钙、肾功能。

4. 妊娠 / 哺乳期

• 妊娠：慎用，仅获益 > 风险时用，优先奥美拉唑 / 泮托拉唑。
• 哺乳期：暂停哺乳；必须使用选泮托拉唑 / 雷贝拉唑。

5. 儿童

• 经验有限，用于 GERD、消化性溃疡、Hp 感染；按体重计算剂量，优先口服。

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六、药物相互作用与风险防控

1. 关键相互作用

• 氯吡格雷：奥美拉唑 / 埃索美拉唑显著降低疗效，禁用；选泮托拉唑 / 雷贝拉唑。
• 华法林 / 地西泮 / 苯妥英：奥美拉唑 / 兰索拉唑延长代谢，监测血药浓度。
• 酮康唑 / 伊曲康唑：PPI 降低吸收，间隔 2 h 以上服用。

2. 不良反应与监测

• 长期风险：低镁血症、骨质疏松 / 骨折、维生素 B12 缺乏、艰难梭菌感染、肺炎。
• 监测：长期用药每 6–12 个月查血镁、血钙、肾功能、血常规；必要时查维生素 B12。

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七、临床实践速记

1. 适应证优先：仅用于胃酸相关疾病与应激性溃疡高危预防，无指征不用。
2. 口服优先：能口服不静脉，早餐前 30 min服用。
3. 疗程最短：溃疡 4–8 周、GERD 4–8 周、Hp 根除 10–14 天、应激预防至风险解除。
4. 选药原则：氯吡格雷联用选泮托拉唑 / 雷贝拉唑；肝肾功能不全选泮托拉唑。
5. 风险必防：长期用药监测血镁、钙、肾功、感染，避免超疗程。