非住院溃疡性结肠炎患者内科治疗临床实践指南 — 多伦多共识（2015）核心解读
《多伦多共识》是加拿大胃肠病学会发布的非住院 UC 门诊治疗循证指南，聚焦轻 - 重度活动性 UC，围绕5-ASA、激素、免疫抑制剂、生物制剂、其他疗法形成 34 条推荐，核心目标是症状 + 内镜完全缓解、无激素缓解、长期维持PubMed。
一、核心治疗目标与评估
1. 治疗目标（强推荐）
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首要目标：完全缓解（临床 + 内镜），即症状消失 + 内镜黏膜愈合。
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关键要求：尽早评估疗效（诱导治疗 4–8 周、维持治疗定期评估），及时调整方案PubMed。
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禁忌：激素不用于维持治疗，必须实现无激素缓解。
2. 病情分层（非住院）
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轻度：排便≤4 次 / 日，少量便血，无全身症状，内镜轻度炎症。
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中度：排便 4–6 次 / 日，明显便血，轻度全身症状（低热、贫血）。
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重度：排便≥6 次 / 日，大量便血，显著全身症状（高热、贫血、低蛋白），但无需住院。
二、分线治疗推荐（核心）
1. 轻度–中度 UC：5-ASA 为一线基石
（1）局部病变（直肠炎 / 左半结肠炎）
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首选：直肠 5-ASA（栓剂 / 灌肠剂），1g / 日，4–8 周诱导。
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局部 5-ASA 无效：局部激素（布地奈德 / 氢化可的松灌肠） 二线诱导。
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维持：长期局部 5-ASA，降低复发。
（2）广泛结肠炎（累及脾曲以近）
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首选：口服 5-ASA（美沙拉嗪 / 柳氮磺吡啶），足量（如美沙拉嗪 2–4.8g / 日）。
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联合：口服 + 局部 5-ASA，疗效优于单一途径PubMed。
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维持：足量 5-ASA 长期维持，是轻度–中度 UC 最安全有效的维持方案。
（3）5-ASA 失败
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诱导：口服激素（泼尼松 40–60mg / 日，4–8 周），逐步减量。
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维持：激素诱导缓解后，5-ASA / 硫唑嘌呤 / 生物制剂维持，禁用激素。
2. 中度–重度 UC：激素诱导 + 生物 / 免疫维持
（1）诱导缓解（一线）
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口服激素（泼尼松 40–60mg / 日），4–8 周，快速控制炎症PubMed。
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激素禁忌 / 不耐受：** 直接启动生物制剂（抗 - TNF / 维得利珠单抗）** 诱导。
（2）维持缓解（激素诱导有效者）
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方案 1：足量 5-ASA（适合轻度复发风险）。
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方案 2：硫唑嘌呤（AZA）/ 巯基嘌呤（6-MP）（适合中高复发风险，不作为诱导）。
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方案 3：抗 - TNF（英夫利昔单抗 / 阿达木单抗）± 硫唑嘌呤（高复发 / 激素依赖者，联合优于单药）。
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方案 4：维得利珠单抗（抗 - TNF 失败 / 不耐受，或优先肠道选择性）。
3. 激素依赖 / 抵抗：生物制剂为核心
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激素依赖（激素减量即复发）/ 抵抗（激素 8 周无效）：立即换用生物制剂（抗 - TNF / 维得利珠单抗）。
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抗 - TNF 使用原则：优先联合硫唑嘌呤 / 甲氨蝶呤，提高缓解率、减少失应答。
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抗 - TNF 失应答：剂量强化 / 换药（换另一种抗 - TNF 或维得利珠单抗），结合 ** 治疗药物监测（TDM）** 优化。
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维得利珠单抗：抗 - TNF 原发失败首选；继发失败可换抗 - TNF 或维得利珠单抗。
4. 免疫抑制剂（硫唑嘌呤 / 6-MP / 甲氨蝶呤）
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定位：仅用于维持缓解，不用于诱导；地位次于生物制剂。
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适用：激素诱导缓解后、5-ASA 维持失败、生物制剂联合用药。
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监测：用药前查TPMT；用药中定期查血常规、肝功能，警惕骨髓抑制、肝损伤、感染。
5. 其他疗法（证据有限）
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益生菌：辅助改善症状，不推荐单药诱导 / 维持PubMed。
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粪菌移植（FMT）：仅用于临床试验，不常规推荐。
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抗生素：仅用于合并感染，不常规使用。
三、关键原则与禁忌
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激素铁律：仅用于活动性诱导，绝对不用于维持；尽快减量至停药，避免长期使用（>12 周）导致严重不良反应（骨质疏松、感染、白内障）。
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5-ASA 原则：足量、足疗程、长期维持；局部 + 口服联合优于单一途径。
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生物制剂原则：尽早用、联合用、监测用；激素依赖 / 抵抗者不拖延，直接升级。
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维持治疗：所有诱导缓解者均需维持，方案与诱导匹配（激素除外），降低复发、预防黏膜损伤进展。
四、临床决策路径（速记）
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轻度–中度 → 5-ASA（局部 / 口服） → 无效 → 激素诱导 → 缓解后5-ASA / 免疫抑制剂 / 生物制剂维持。
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中度–重度 → 激素诱导 → 缓解后分层维持；激素无效 / 依赖 → 生物制剂（抗 - TNF / 维得利珠单抗）± 免疫抑制剂。
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生物制剂失应答 → 剂量强化 / 换药 + TDM。
五、与国内指南差异要点
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更强调无激素缓解与内镜愈合的核心地位。
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生物制剂前移，激素依赖 / 抵抗者直接升级生物制剂，不优先单用免疫抑制剂。
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明确抗 - TNF 联合免疫抑制剂优于单药，维得利珠单抗定位更清晰。
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严格限定激素仅诱导、不维持，强化长期安全性。