《2016 年美国肝病学会肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理实践指导》摘译

一、核心定位与背景

• 本文件为实践指导性意见（非强制指南），聚焦肝硬化门静脉高压（PH）与食管胃静脉曲张出血（GEVB），覆盖风险分层、诊断、一级预防、急性出血救治、二级预防全流程。
• 以肝静脉压力梯度（HVPG）为金标准，建立代偿 / 失代偿 + CSPH + 静脉曲张三级分层体系，核心治疗目标：HVPG 降至≤12mmHg 或较基线下降≥20%。
• 临床关键阈值：临床显著性门静脉高压（CSPH）= HVPG≥10mmHg，是静脉曲张、出血、失代偿的核心分界点。

二、风险分层（核心框架）

1. 肝硬化临床分期（基础分层）

• 代偿期肝硬化（CC）：无腹水、出血、肝性脑病；中位生存期＞12 年
  • 亚期 1：轻度 PH（HVPG 5–10mmHg）：无静脉曲张、低出血风险
  • 亚期 2：CSPH（HVPG≥10mmHg）：高风险，再分无静脉曲张与有 GEV（食管 / 胃静脉曲张）
   
• 失代偿期肝硬化（DC）：存在腹水、出血、肝性脑病；中位生存期仅 1.8 年，5 年死亡率＞80%

2. 静脉曲张出血风险分层

• 小静脉曲张（F1，直径＜5mm）：年出血风险约 5%
• 中 / 大静脉曲张（F2/F3，直径≥5mm）：年出血风险 15%–20%；** 红色征（RC+）** 为极高危标志
• 胃静脉曲张（GV）：出血风险更高、更凶险，尤其胃底孤立型（IGV1）

3. 出血预后分层（Child‑Pugh/CTP）

• CTP‑A：代偿良好，出血死亡率＜10%
• CTP‑B：中度失代偿，死亡率 20%–40%
• CTP‑C：重度失代偿，死亡率＞50%，需紧急干预

三、诊断路径（无创优先、金标准验证）

1. CSPH 诊断

• 金标准：HVPG 检测（≥10mmHg = CSPH），可评估治疗应答
• 无创替代（无需 HVPG 即可诊断 CSPH）：
  • 肝硬度（LS）＞20–25kPa（单独）
  • LS + 血小板计数 + 脾大（联合）
  • 影像学见门‑体侧支循环、内镜见 GEV（直接诊断）
   

2. 静脉曲张筛查与监测

• 筛查时机：确诊肝硬化即筛查；代偿期每 1–3 年复查，失代偿期每年复查
• 无创筛选（避免不必要内镜）：
  • 低危：LS＜20kPa + 血小板＞150×10⁹/L → 高危静脉曲张可能性＜5%，无需内镜
  • 高危：不满足上述标准 → 必须行 ** 胃镜（EGD）** 明确静脉曲张大小与红色征
   
• 内镜分级：F1（小）、F2（中）、F3（大）；**RC+（红色征）** 为出血高危标志

四、全流程管理（预防→急救→再预防）

（一）一级预防（未出血者，降低首次出血）

• 适用人群：CSPH + 中 / 大静脉曲张（F2/F3，尤其 RC+）；CTP‑B/C 伴小静脉曲张
• 首选方案（二选一）：
  • 非选择性 β 受体阻滞剂（NSBBs）：普萘洛尔 / 纳多洛尔，目标静息心率 55–60 次 / 分或 HVPG≤12mmHg；禁忌：严重心动过缓、哮喘、低血压
  • 内镜下静脉曲张套扎术（EVL）：每 2–4 周 1 次，至曲张静脉根除；适用于 NSBBs 禁忌 / 不耐受者
   
• 不推荐：小静脉曲张（F1）不常规预防；不联用 NSBBs+EVL（无获益、增加风险）

（二）急性静脉曲张出血（AVB）急救（6h 内启动）

1. 核心原则（ABCDE）

• A（气道）：保持通畅，防误吸；意识障碍者气管插管
• B（呼吸）：吸氧，维持 SpO₂＞90%
• C（循环）：限制性补液（目标 Hb 70–80g/L，避免过度扩容升高门脉压）；输血指征：Hb＜70g/L 或血流动力学不稳定
• D（药物）：立即启动血管活性药物（生长抑素 / 特利加压素），持续 3–5 天
• E（内镜 + 抗生素）：12h 内急诊内镜（EVL 首选）；所有患者预防性使用抗生素（头孢曲松 / 喹诺酮，7 天），降低感染与死亡风险

2. 药物方案

• 生长抑素：250μg 静推 + 250μg/h 维持；或特利加压素：1–2mg/4h 静推，出血控制后减量
• 质子泵抑制剂（PPI）：内镜后使用，促进溃疡愈合

3. 内镜治疗（12h 内）

• 食管静脉曲张：EVL（套扎）首选；硬化剂（EIS）用于套扎失败 / 禁忌
• 胃静脉曲张：组织胶注射首选；EVL 效果差

4. 挽救治疗（内镜 + 药物失败）

• TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：CTP‑B/C、24h 内再出血者首选；72h 内实施可显著降低死亡率
• BRTO（球囊阻断逆行静脉闭塞术）：胃底静脉曲张、TIPS 禁忌者

（三）二级预防（出血控制后，防复发）

• 启动时机：出血停止后24h 内启动，目标HVPG≤12mmHg，复发率降至 10% 以下
• 首选方案（联合治疗）：NSBBs + EVL，比单一治疗复发率更低、生存率更高
  • NSBBs 目标：心率 55–60 次 / 分或 HVPG 达标；不耐受者单用 EVL
   
• 难治性复发（2 次以上出血）：TIPS 首选；或外科断流 / 分流术（肝功能好者）

五、关键治疗目标与应答评估

• 血流动力学目标（金标准）：HVPG 降至≤12mmHg 或较基线下降≥20% → 出血风险显著降低，生存率改善；NSBBs 治疗后未达标者，换用 EVL 或 TIPS
• 临床应答：一级预防→无首次出血；二级预防→无再出血；HVPG 达标者再出血率＜10%/ 年

六、特殊人群管理

• 胃静脉曲张（GV）：IGV1（胃底孤立型）→ 一级预防首选组织胶注射，NSBBs 效果有限；GOV（胃食管型）→ 同食管静脉曲张，EVL+NSBBs
• 肝功能差（CTP‑C）：急性出血→优先TIPS（72h 内）；预防→TIPS 优于药物 / 内镜
• 孕妇：禁用 NSBBs；出血时用生长抑素 + EVL；产后重启二级预防

七、核心指导声明（极简版）

1. 肝硬化按代偿 / 失代偿 + CSPH + 静脉曲张分层，**CSPH（HVPG≥10mmHg）** 为干预阈值
2. HVPG是 PH 评估与治疗应答金标准；** 无创指标（LS + 血小板）** 可替代筛查 CSPH
3. 中 / 大 RC + 静脉曲张：NSBBs 或 EVL一级预防，不联用
4. 急性出血：限制性补液 + 血管活性药物 + 12h 内内镜 + 抗生素四联急救；失败则72h 内 TIPS
5. 二级预防：NSBBs+EVL 联合；HVPG 达标为核心目标
6. 胃静脉曲张：组织胶注射首选；IGV1 优先TIPS/BRTO
7. 所有出血患者必须预防性使用抗生素，降低感染与死亡