2019 ASER/POQI 共识声明：术前接受阿片类药物治疗患者的围术期管理

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一、患者分类与风险分层（O-NET + 体系）

1. 阿片未使用（Opioid-Naïve）
   • 定义：术前 90 天无任何阿片类药物暴露史
   • 风险：低危
    
2. 阿片暴露（Opioid-Exposed）
   • 定义：术前 90 天内有阿片暴露，但7 天内吗啡当量＜60mg
   • 风险：中危
    
3. 阿片耐受（Opioid-Tolerant）
   • 定义：术前7 天内吗啡当量≥60mg（慢性长期使用、依赖风险高）
   • 风险：高危
    
4. 阿片耐受 +（Opioid-Tolerant+）
   • 定义：阿片耐受 + 合并精神疾病、物质滥用史、复杂疼痛综合征
   • 风险：极高危
    

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二、术前管理（核心：评估、优化、预案）

1. 术前评估（必做）

• 详细采集阿片使用史：剂量、频率、时长、给药途径、是否滥用 / 成瘾、戒断史
• 计算每日吗啡当量（MED），明确耐受程度
• 评估合并症：精神疾病、睡眠呼吸暂停、肝肾功能、心血管功能
• 筛查阿片相关风险：耐受、戒断、呼吸抑制、痛觉过敏、术后慢性疼痛

2. 术前优化（择期手术优先）

• 不建议术前突然停药：避免急性戒断（焦虑、震颤、疼痛加剧、高血压）
• 阿片剂量调整：慢性使用者维持基础剂量；短期使用者可逐步减量（≥1–2 周）
• 多模式镇痛前置：术前联合非阿片类镇痛药（对乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴喷丁 / 普瑞巴林、局部麻醉），降低术中阿片需求
• 心理与康复干预：术前疼痛教育、放松训练、物理治疗，减少术后阿片依赖

3. 术前沟通与预案

• 告知患者围术期疼痛管理目标、阿片使用计划、戒断风险与应对
• 制定个体化镇痛方案与戒断急救预案，多学科团队（麻醉、外科、疼痛科）协作

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三、术中管理（核心：多模式、阿片节俭、避免耐受）

1. 麻醉与镇痛策略

• 优先多模式麻醉 / 镇痛：联合区域阻滞（硬膜外、神经阻滞、切口浸润）、非阿片类静脉药（氯胺酮、右美托咪定、利多卡因）、吸入麻醉药，最大化减少术中阿片用量
• 阿片耐受者：术中阿片剂量需高于常规（基于术前 MED），同时联合非阿片手段，避免单纯增加阿片导致呼吸抑制与痛觉过敏
• 避免阿片类药物快速耐受：采用滴定式给药，监测镇痛深度（如 BIS、心率变异性）

2. 呼吸与循环管理

• 常规监测脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、呼吸频率，高危患者术后转 ICU/PACU 加强监护
• 预防性使用止吐药（阿片类易诱发恶心呕吐），避免因呕吐导致阿片剂量不足

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四、术后管理（核心：镇痛、防戒断、防滥用、快速康复）

1. 术后镇痛（多模式为金标准）

• 基础方案：对乙酰氨基酚 + NSAIDs（无禁忌时）+区域阻滞 / 局部麻醉（持续至术后 48–72h）
• 阿片类药物使用：
  • 耐受者：术后阿片剂量不低于术前基础剂量，按需追加（PCA 优先），避免戒断
  • 暴露者：阿片剂量低于常规，联合非阿片手段快速减量
  • 未使用者：尽量阿片节俭 / 无阿片，仅在多模式无效时短期使用
   
• 避免阿片痛觉过敏：联合氯胺酮、美金刚、加巴喷丁类药物

2. 戒断预防与处理

• 耐受者术后维持基础阿片剂量，不突然停药
• 戒断症状（焦虑、出汗、震颤、疼痛加剧、腹泻）：立即补充阿片或使用α2 受体激动剂（可乐定） 缓解

3. 呼吸与安全监测

• 术后持续监测呼吸24–48h，高危患者延长至 72h
• 常规备用纳洛酮，但避免快速、大量拮抗（诱发戒断与剧痛）

4. 康复与出院计划

• 早期活动、营养支持、物理治疗，减少疼痛与阿片依赖
• 出院前制定阿片减量计划（耐受者逐步减量，1–2 周内过渡至非阿片或最低有效剂量）
• 提供非药物镇痛手段（冷敷、热敷、放松、心理支持）

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五、出院与长期管理（核心：防滥用、防慢性疼痛、随访）

1. 出院用药与教育

• 出院阿片处方最小有效剂量、最短疗程（≤7 天），避免长效制剂
• 患者教育：阿片成瘾风险、正确用药、储存、 disposal、戒断症状识别
• 签署阿片使用知情同意书，明确用药责任

2. 随访与过渡

• 术后7–14 天首次随访，评估疼痛、阿片使用、戒断、不良反应
• 长期使用者转诊疼痛科 / 成瘾科，进行阿片减量 / 脱毒与慢性疼痛管理
• 建立多学科随访体系（外科、麻醉、疼痛、全科、心理），持续监测 6 个月以上

3. 滥用防控

• 严格阿片处方管理，使用处方监测系统（PDMP）
• 对高风险患者限制阿片总量，优先非阿片镇痛与康复治疗

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六、核心推荐要点总结

1. 分类先行：用 O-NET + 体系将患者分为低 / 中 / 高 / 极高危，指导个体化管理
2. 多模式贯穿全程：术前、术中、术后均以非阿片 + 区域阻滞为基础，阿片仅为补充
3. 耐受者不骤停：维持基础剂量，避免戒断，联合非阿片手段逐步减量
4. 呼吸与戒断双监测：术后重点监护呼吸，及时处理戒断症状
5. 出院后长期随访：防滥用、防慢性疼痛，多学科协作完成阿片脱毒与康复