腹腔镜肝胆胰手术操作指南（核心要点）

一、术前准备与基本原则

（一）术前评估

1. 患者评估：完善血常规、凝血、肝肾功能、肿瘤标志物（AFP、CA19-9 等）；腹部增强 CT/MRI 明确病灶位置、大小、与血管 / 胆管关系；必要时行 ERCP/MRCP 评估胆道系统；心肺功能评估排除手术禁忌。
2. 器械准备：30° 腹腔镜、超声刀、双极电凝、血管夹（钛夹 / 生物夹）、腹腔镜切割闭合器、胆道镜、ICG 荧光设备；术前核查气腹机、能量平台、光源系统。
3. 患者准备：术前禁食 8h、禁饮 4h；预防性使用抗生素（肝胆手术术前 30min）；必要时术前胆道引流（减黄、控制感染）。

（二）手术基本原则

1. 微创与安全：遵循 “最小创伤、最大疗效”，优先保护血管、胆管，避免副损伤；复杂病例及时中转开腹。
2. 解剖优先：肝门部、胰腺区域遵循 “骨骼化解剖”，清晰辨识 “三管一孔”（胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊动脉）及肝蒂、胰周血管。
3. 无瘤 / 无菌原则：肿瘤手术遵循 “非接触、先阻断血供、整块切除”；严格无菌操作，气腹 CO₂加温加湿（37℃、湿度≥60%）。
4. 气腹管理：压力维持12–14mmHg，避免过高影响循环；术中监测 ETCO₂、血压、心率。

二、腹腔镜胆囊切除术（LC，基础术式）

（一）适应证

• 有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎；
• 胆囊息肉≥1cm、短期内增大；
• 急性胆囊炎（发病 72h 内，无严重粘连 / 坏疽）。

（二）禁忌证

• 合并严重心肺功能不全、凝血障碍；
• 胆囊癌侵犯周围组织；
• 肝硬化门脉高压、大量腹水；
• Mirizzi 综合征 Ⅲ/Ⅳ 型、胆囊十二指肠瘘。

（三）操作流程（四孔法为主）

1. 建立气腹与戳卡布局：脐部做 10mm 切口，Veress 针建立气腹，置入观察镜；右上腹（锁骨中线肋缘下）、右下腹（腋前线）、剑突下分别置入 5–12mm 戳卡。
2. 探查与显露：全面探查腹腔，确认胆囊炎症程度、有无粘连；用抓钳牵引胆囊底，显露 Calot 三角。
3. Calot 三角解剖（核心）：采用 “钝锐结合分离法”，30° 镜前倾视角，逐步分离胆囊管、胆囊动脉；遵循 “临界安全视野”，清晰显露 “三管一孔”，避免胆管损伤。
4. 管道处理：胆囊管、胆囊动脉分别用双重钛夹 / 生物夹夹闭后离断；避免过度牵拉导致胆管成角损伤。
5. 胆囊剥离与止血：沿胆囊浆膜下层逆行剥离胆囊床，双极电凝 / 超声刀止血，保留肝床纤维膜减少胆漏。
6. 标本取出与引流：胆囊装入标本袋，经脐部切口取出；胆囊床渗血明显、炎症重时，放置腹腔引流管。
7. 关腹：检查无出血、胆漏，解除气腹，缝合戳卡切口。

（四）并发症防控

• 胆管损伤：最严重并发症，术中一旦发现立即中转开腹，行胆管吻合 / 修补；术后出现黄疸、腹痛、发热需紧急探查。
• 出血：胆囊动脉出血立即压迫吸引，明确出血点后夹闭；肝床渗血用氩气刀 / 止血纱处理。
• 胆漏：多为胆囊床毛细胆管或副肝管损伤，少量胆漏可保守治疗，量大需再次手术。

三、腹腔镜肝脏手术（切除 / 消融）

（一）适应证

• 原发性肝癌（单发、直径≤5cm，无血管侵犯）；
• 转移性肝癌（原发灶控制、肝内转移灶≤3 个）；
• 肝血管瘤、肝囊肿、肝局灶性结节增生。

（二）关键技术

1. 肝蒂解剖：采用鞘外解剖法（分离肝门板，整块处理肝蒂）或鞘内解剖法（分别游离肝动脉、门静脉、胆管），阻断目标肝段血供。
2. 肝实质离断：用超声刀、CUSA（超声吸引刀）离断，沿缺血线 / ICG 荧光标记平面操作；遇大血管用切割闭合器处理，小管道电凝 / 夹闭。
3. 出血控制：肝门阻断（Pringle 法，每次 15–20min，间隔 5min）；肝静脉出血用纱布压迫 + 缝合止血。
4. 标本取出：大标本经扩大戳卡切口或辅助小切口取出，避免肿瘤破裂。

（三）解剖性肝切除（2023 版共识要点）

1. 术前规划：CT/MRI 三维重建，明确肝段边界、血管走行；ICG 荧光染色（正染 / 反染）标记切除范围。
2. 操作流程：游离肝脏→解剖目标肝蒂并阻断（出现缺血线）→沿缺血线 + 肝静脉走行离断肝实质→处理肝静脉→取出标本→止血 + 引流。
3. 技术标准：完整切除目标肝段，切缘阴性；肝门 / 肝静脉处理安全，出血量≤800ml。

四、腹腔镜胆道手术（胆总管探查、胆肠吻合）

（一）腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）

1. 适应证：胆囊结石合并胆总管结石（直径≤1.5cm）；原发性胆总管结石。
2. 操作要点：
   • 解剖胆总管前壁，纵行切开（1–2cm）；
   • 胆道镜探查，取石网篮 / 球囊取石，必要时碎石；
   • 取石后确认胆总管通畅，一期缝合（无结石残留、胆管无狭窄）或放置 T 管引流；
   • 术后常规放置腹腔引流管。
    

（二）腹腔镜胆肠吻合术（Roux-en-Y）

1. 适应证：胆道损伤、胆管狭窄、胆道肿瘤、先天性胆道扩张症。
2. 操作要点：
   • 游离空肠，距 Treitz 韧带 15–20cm 离断，远端空肠经结肠后 / 前上提至肝门；
   • 胆管与空肠行端侧吻合（后壁连续缝合，前壁间断缝合），保证无张力、血供良好；
   • 空肠 - 空肠端侧吻合（距胆肠吻合口 40–60cm），防止反流；
   • 吻合口旁放置引流管，术后观察胆漏 / 出血。
    

五、腹腔镜胰腺手术（胰十二指肠切除、胰体尾切除）

（一）腹腔镜胰体尾切除术（DP）

1. 适应证：胰体尾良性 / 低度恶性肿瘤（如神经内分泌肿瘤、囊腺瘤）；慢性胰腺炎合并胰管结石。
2. 操作要点：
   • 采用保留脾脏（Kimura 法）或切除脾脏（Warshaw 法）；
   • 游离胰腺体尾部，显露脾动静脉、肠系膜上血管；
   • 用切割闭合器离断胰腺，断面止血；
   • 标本经辅助切口取出，放置胰周 + 腹腔引流管。
    

（二）腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD，复杂术式）

1. 适应证：胰头癌、壶腹周围癌、胆总管下段癌（无远处转移）。
2. 操作流程（五步法）：
   • 探查：确认肿瘤可切除，无腹腔种植；
   • 离断胃 / 空肠：离断胃远端、空肠起始部；
   • 胰头切除：游离胰头，解剖肝动脉、门静脉、肠系膜上血管，离断胆总管、胰腺颈部；
   • 消化道重建：依次完成胰肠吻合（最关键，采用导管 - 黏膜吻合 / 捆绑式吻合）、胆肠吻合、胃肠吻合；
   • 止血与引流：彻底止血，放置胰周、肝下、盆腔引流管。
    
3. 并发症防控：胰瘘（最常见，术后监测引流液淀粉酶，必要时引流 + 生长抑素）、出血、胆漏、胃排空障碍。

六、术后管理与并发症处理

（一）术后常规管理

• 监测生命体征、引流液量 / 颜色 / 性状；
• 禁食至胃肠功能恢复，逐步过渡饮食；
• 保肝、抑酸、抗感染治疗；
• 早期下床活动，预防深静脉血栓。

（二）常见并发症处理

1. 出血：术后 24h 内出血多为术中止血不彻底，需紧急手术；迟发性出血（>72h）多为血管残端破裂，可行介入栓塞或手术。
2. 胰瘘：胰十二指肠切除术后发生率约 10%–20%，A 级胰瘘保守治疗；B/C 级需充分引流、抗感染、营养支持，必要时手术。
3. 胆漏：少量胆漏可保守治疗；大量胆漏需再次手术修补或引流。
4. 腹腔感染：多与胰瘘 / 胆漏相关，需引流 + 敏感抗生素，必要时穿刺引流脓肿。

七、中转开腹指征

• 术中大出血，腹腔镜下无法控制；
• 严重胆管 / 血管 / 肠道损伤，需开腹修补；
• 肿瘤侵犯重要血管，无法安全切除；
• 严重粘连，解剖结构无法显露；
• 气腹相关并发症（如 CO₂栓塞、皮下气肿严重）。