2018 年国际腹股沟疝指南解读：成人腹股沟疝管理（二）
2018 年《国际腹股沟疝管理指南》（HerniaSurge）第二部分聚焦女性腹股沟疝、股疝、并发症 / 疼痛防治、复发疝及急诊疝6 大核心问题，以循证证据为基础给出全球统一的临床建议，核心目标是降低复发率、减少慢性疼痛并规范特殊类型与急症处理。
一、女性腹股沟区域疝（问题 16）
1. 临床特点与风险
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女性腹股沟疝股疝占比更高（约 30%–40%），嵌顿 / 绞窄风险显著高于男性（女性股疝嵌顿率达 20%–30%），且易被漏诊。
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解剖差异：女性腹股沟管窄、股环相对宽大，疝内容物更易突入股管；妊娠、肥胖是重要诱因。
2. 治疗推荐
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首选腹腔镜修补（TAPP/TEP）：推荐等级强。腹腔镜可同时探查双侧腹股沟区与股环，降低遗漏对侧疝的概率，更适合女性解剖特点。
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开放手术：仅在腹腔镜禁忌或术者经验不足时选用，需常规探查股环，避免遗漏股疝。
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补片选择：常规使用平片，不推荐网塞；补片需足够大（≥10 cm×15 cm），完整覆盖肌耻骨孔。
二、股疝（问题 17）
1. 核心认知
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股疝是嵌顿 / 绞窄风险最高的腹股沟区疝，急诊手术率远高于斜疝 / 直疝，确诊后应尽早择期手术，不建议保守观察。
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解剖定位：疝囊经股环、股管突出于卵圆窝，易与腹股沟淋巴结肿大、脂肪瘤混淆。
2. 手术方案
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腹腔镜修补（TAPP/TEP）为首选：推荐等级强。腹膜前入路可直接封闭股环，复发率更低（<2%），且能同时处理合并的腹股沟疝。
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开放手术：适用于腹腔镜禁忌者，推荐腹膜前修补（如 Kugel、Stoppa），不推荐单纯疝囊高位结扎；传统 McVay 修补复发率较高，仅作为备选。
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关键操作：必须完整覆盖肌耻骨孔，补片下缘需超过股环下方 1–2 cm，固定于耻骨梳韧带。
三、并发症的预防与治疗（问题 18）
1. 主要并发症及防控
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并发症类型 |
预防要点 |
治疗原则 |
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出血 / 血肿 |
精细解剖、避免损伤腹壁下血管 / 耻骨后静脉丛；腹腔镜操作控制气腹压力（<12 mmHg） |
小血肿保守治疗；大血肿 / 活动性出血需手术探查止血 |
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感染 |
术前皮肤准备、无菌操作；高危患者（糖尿病、免疫低下）预防性使用抗生素 |
浅部感染：换药 + 抗生素；深部感染 / 补片感染：尽早取出补片 + 清创 |
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补片相关并发症 |
选用轻质、大网孔补片；避免网塞；规范固定（减少钉枪使用） |
补片侵蚀 / 肠瘘：急诊手术取出补片 + 修补肠管 |
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泌尿生殖系统损伤 |
熟悉膀胱、输精管 / 子宫圆韧带解剖；腹腔镜下清晰辨认结构 |
术中发现损伤立即修补；术后尿潴留：导尿处理 |
2. 核心建议
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常规预防性使用抗生素（推荐等级强）：术前 30–60 分钟单剂量静脉给予一代头孢，高危患者可延长至术后 24 小时。
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补片固定：开放手术尽量减少缝线固定，腹腔镜手术优先使用可吸收钉或胶固定，降低神经损伤风险。
四、疼痛的预防与治疗（问题 19）
1. 术后疼痛分类与机制
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急性疼痛（术后 < 3 个月）：手术创伤、炎症反应、补片刺激。
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慢性疼痛（术后≥3 个月）：神经损伤（髂腹下 / 髂腹股沟 / 生殖股神经）、补片压迫、瘢痕粘连，发生率约 10%–15%。
2. 预防策略（推荐等级强）
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麻醉选择：开放手术优先局部麻醉，镇痛效果好、术后恢复快、慢性疼痛发生率低；全身麻醉联合切口局部浸润。
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手术技术：
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开放手术：避免神经剥离 / 结扎，仅在神经出血时处理；补片不直接压迫神经走行区。
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腹腔镜手术：远离 “疼痛三角”（生殖股神经与股外侧皮神经区域），减少钉枪固定。
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补片选择：轻质、大网孔、可吸收或部分可吸收补片，降低异物反应。
3. 治疗方案
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急性疼痛：多模式镇痛（NSAIDs + 对乙酰氨基酚 ± 阿片类），避免单一药物。
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慢性疼痛：
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一线：药物治疗（加巴喷丁、普瑞巴林）+ 物理治疗 + 局部封闭。
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二线：神经阻滞、射频消融。
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三线：保守无效时，手术探查（神经松解 / 切除、补片取出），需由疝专科医生操作。
五、复发性腹股沟疝（问题 20）
1. 复发原因
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初次手术技术缺陷（补片尺寸不足、固定不当、未覆盖肌耻骨孔）、患者因素（肥胖、慢性咳嗽、便秘）、补片感染 / 移位。
2. 治疗原则（推荐等级强）
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入路选择：遵循 **“前后交替”** 原则 ——
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初次为开放前入路（Lichtenstein）：复发首选腹腔镜腹膜后入路（TAPP/TEP）。
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初次为腹腔镜后入路：复发首选开放前入路。
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多次复发：由疝专科医生评估，必要时采用杂交手术或巨大补片加强腹壁（如 Stoppa）。
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补片要求：必须使用足够大的平片（开放≥6 cm×13 cm，腹腔镜≥10 cm×15 cm），完整覆盖肌耻骨孔，不推荐网塞。
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特殊情况：复发伴慢性疼痛 / 补片感染，需彻底取出原补片，重新无张力修补。
六、急诊腹股沟区域疝（问题 21）
1. 急症指征
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嵌顿疝：疝块不能回纳、伴疼痛 / 肠梗阻症状。
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绞窄疝：嵌顿时间 > 4–6 小时、伴腹膜炎、休克、肠坏死迹象，属外科急症。
2. 处理流程
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初步评估：快速判断生命体征、有无肠坏死；禁饮食、胃肠减压、静脉补液、纠正电解质紊乱。
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手法复位：仅适用于嵌顿时间 < 4 小时、无肠坏死迹象的患者；复位后需留观 24 小时，警惕延迟性肠穿孔。
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手术治疗：
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嵌顿 / 绞窄疝首选急诊开放手术（推荐等级强）：快速进腹、探查肠管活力，切除坏死肠管，一期修补疝（无张力补片，慎用感染风险高的材料）。
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腹腔镜急诊手术：仅在血流动力学稳定、无明显腹膜炎的选择性病例中尝试，需术者具备丰富经验。
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术后管理：重症监护、抗感染、营养支持，密切观察腹部症状与生命体征。
七、指南核心总结
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女性与股疝优先腹腔镜修补，重视股环探查与肌耻骨孔覆盖。
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并发症防控以预防为主，规范抗生素使用、精细操作、合理选择补片。
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慢性疼痛防治贯穿术前评估、术中操作、术后管理全流程，优先局部麻醉与微创技术。
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复发疝遵循前后交替入路，由专科医生处理，确保补片足够大、覆盖完整。
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急诊嵌顿 / 绞窄疝尽早开放手术，挽救肠管、避免感染扩散。