成人腹股沟疝诊疗指南( 2018 年版) 解读

一、指南核心定位与更新要点

1. 核心定位
   • 明确成人腹股沟疝唯一治愈手段是手术，保守治疗仅适用于无法耐受手术者。
   • 强调规范化、个体化、微创化，优先无张力修补，降低复发与并发症。
   • 统一手术指征、术式选择、材料应用与质量控制标准。
    
2. 2018 版关键更新
   • 细化腹腔镜 TEP/TAPP操作规范，明确准入与培训要求。
   • 强化围术期管理，含术前评估、感染防控、疼痛管理。
   • 补充复发疝、嵌顿 / 绞窄疝、老年 / 合并症患者的处理原则。
   • 规范补片选择，推荐惰性不可吸收材料，明确禁忌与并发症处理。
    

二、诊断与分型（核心规范）

1. 诊断标准
   • 临床诊断：典型腹股沟区可复性肿块（站立 / 咳嗽出现、平卧 / 推送回纳）+ 局部坠胀 / 疼痛，90% 以上可通过病史 + 体检确诊。
   • 影像学辅助：诊断困难时用超声（首选，鉴别疝与鞘膜积液 / 肿瘤）、CT/MRI（复杂疝、复发疝、隐匿疝）。
   • 鉴别诊断：需排除睾丸 / 精索鞘膜积液、隐睾、急性肠梗阻、淋巴结肿大等。
    
2. 分型与分类（指导术式选择）
   • 按解剖：斜疝（最常见，占 90%）、直疝、股疝、复合疝。
   • 按临床：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性（急症，需紧急手术）。
   • 常用分型：Nyhus 分型（国际通用，指导修补方式）、Gilbert 分型（结合缺损大小与位置）。
    

三、手术治疗（核心内容）

（一）手术指征（明确且严格）

• 择期手术：所有诊断明确、无手术禁忌的成人患者，尽早手术（避免嵌顿 / 绞窄）。
• 急诊手术：嵌顿性 / 绞窄性疝（伴剧痛、肿块不回纳、肠梗阻表现，6–8 小时内手术）；合并肠坏死 / 穿孔需急诊探查 + 切除 + 修补。
• 禁忌证：严重心肺功能不全、未控制的凝血障碍、局部感染、晚期肿瘤等无法耐受手术者。

（二）术式分类与选择（两大主流，无张力优先）

1. 开放手术（两种类型）
   • 组织缝合修补（有张力）：如 Bassini、Shouldice 法，仅用于禁忌补片的年轻患者，复发率高（10%–15%），已少用。
   • 无张力修补（主流）：用补片加强后壁，复发率 < 2%，疼痛轻、恢复快。
     • Lichtenstein（平片修补）：最经典，适用于多数斜疝 / 直疝，操作简单、性价比高。
     • Mesh Plug（疝环充填）：适用于较大缺损、复发疝，固定可靠。
     • 腹膜前修补（Kugel/MK）：覆盖肌耻骨孔，适用于复合疝、复发疝，复发率更低。
      
    
2. 腹腔镜手术（微创，推荐推广）
   • TEP（完全腹膜外）：不进入腹腔，对腹腔干扰小，首选，适合双侧疝、复发疝。
   • TAPP（经腹腹膜前）：需进入腹腔，可探查腹腔，适合复杂疝、合并腹腔病变者。
   • 优势：创伤小、疼痛轻、恢复快、美容效果好、双侧同时手术更优；劣势：费用高、需腔镜技术、有腹腔脏器损伤风险。
    
3. 术式选择原则（个体化）
   • 单侧初发疝：开放 Lichtenstein 或腹腔镜 TEP 均可，优先微创。
   • 双侧疝 / 复发疝：首选腹腔镜（一次手术解决双侧、减少复发）。
   • 老年 / 合并症多：开放局麻手术更安全（对心肺影响小）。
   • 嵌顿 / 绞窄疝：首选开放急诊手术（快速、安全，避免腔镜延误）。
    

（三）修补材料（补片）规范

• 首选：不可吸收惰性补片（聚丙烯、聚酯、膨化聚四氟乙烯），组织相容性好、长期稳定。
• 禁忌：感染 / 污染手术禁用补片（改用组织修补）；对补片材料过敏者禁用。
• 并发症处理：慢性疼痛、感染、血清肿、补片移位等，需规范预防与处理。

四、围术期管理（降低风险关键）

1. 术前评估
   • 全面评估心肺、肝肾功能、凝血功能、糖尿病、便秘、前列腺增生、慢性咳嗽等（腹压增高因素需术前控制）。
   • 戒烟（至少 2 周）、控制血糖 / 血压、纠正贫血与低蛋白血症。
    
2. 术前准备
   • 择期手术：皮肤准备、肠道准备（必要时）、预防性抗生素（清洁手术无需常规用，高危者术前 30 分钟单剂）。
   • 急诊手术：禁食禁水、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗休克、紧急手术。
    
3. 术后管理
   • 疼痛管理：多模式镇痛（局部阻滞 + 口服药），减少慢性疼痛风险。
   • 活动与康复：术后当日下床，1 周恢复日常活动，3 周内避免重体力劳动。
   • 并发症防控：
     • 出血 / 血肿：加压包扎、止血，必要时引流。
     • 感染：切口护理、抗生素，感染时清创 + 取出补片（必要时）。
     • 血清肿：多数自行吸收，量大时穿刺引流。
     • 尿潴留：术前训练排尿、术后镇痛，必要时导尿。
     • 慢性疼痛：规范操作、避免神经损伤，疼痛持续 > 3 个月需进一步评估治疗。
      
    

五、特殊类型腹股沟疝处理

1. 复发疝
   • 原因：技术因素（补片固定不当、覆盖不全）、患者因素（腹压高、胶原代谢异常）、材料因素。
   • 处理：首选腹腔镜修补（避开原手术瘢痕，减少粘连与损伤）；复杂者行腹膜前巨大补片修补。
    
2. 嵌顿性与绞窄性疝（急症）
   • 嵌顿：6 小时内尝试手法复位（禁忌：绞窄、肠坏死、局部感染），失败立即手术。
   • 绞窄：紧急手术，切除坏死肠管，禁用补片（污染手术），行组织修补或二期修补。
    
3. 老年患者（>70 岁，合并症多）
   • 优先开放局麻无张力修补（安全、快速、对心肺干扰小）。
   • 严格控制腹压增高因素（便秘、前列腺增生、慢性咳嗽），降低复发。
    
4. 双侧腹股沟疝
   • 首选腹腔镜 TEP/TAPP，一次手术完成双侧修补，创伤小、恢复快、费用效益比高。
    

六、非手术治疗（严格限制）

• 仅适用于：无法耐受手术的晚期肿瘤、严重心肺疾病、凝血障碍患者。
• 方法：疝带压迫（临时，无法治愈，长期用致局部粘连、增加手术难度）。
• 原则：不推荐常规使用，仅作为手术前过渡或无法手术时的姑息措施。

七、质量控制与医师培训（指南重要补充）

• 手术医师需规范化培训：开放手术需住院医师培训 + 疝专科培训；腹腔镜医师需基础腔镜培训 + 疝专项培训并考核合格。
• 手术应在具备条件的医疗机构开展，保障设备、材料与应急能力。
• 建立术后随访：术后 1、3、6、12 个月随访，评估复发、疼痛、生活质量。

八、总结与临床意义