2019 WSES 指南：手术患者艰难梭菌感染的管理（更新）

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一、核心背景与适用范围

• 发布机构：世界急诊外科学会（WSES）
• 发布时间：2019 年 2 月
• 基础：更新 2015 年版指南，纳入最新循证证据
• 适用人群：所有外科手术患者（急诊 / 择期、成人 / 儿童）
• 核心目标：降低外科患者 CDI 发病率、重症率与死亡率，优化围手术期管理

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二、CDI 的诊断（外科患者特异性）

1. 临床诊断标准

• 临床表现：腹泻（≥3 次 / 24h，水样便）、腹痛、发热、白细胞升高、肠梗阻 / 中毒性巨结肠（重症）
• 外科高危场景：术后 72h 内、广谱抗生素暴露、老年 / 免疫低下、腹部手术、ICU 停留
• 排除：其他感染（诺如 / 沙门氏菌）、药物性腹泻、术后肠功能紊乱

2. 实验室诊断（推荐流程）

1. 初筛：毒素 A/B 酶联免疫（EIA） 或谷氨酸脱氢酶（GDH）
2. 确诊：核酸扩增试验（NAAT，如 PCR） 检测毒素基因（tcdA/tcdB）
3. 重症 / 手术决策：粪便毒素检测 + 影像学（CT） 评估结肠病变范围

3. 严重程度分层（外科核心）

• 轻症：腹泻为主，无全身中毒，WBC＜15×10⁹/L，肌酐正常
• 重症：WBC≥15×10⁹/L，或肌酐升高≥1.5 倍基线，或年龄＞65 岁伴发热
• 暴发性 / 重症复杂型：休克、低血压、肠梗阻、中毒性巨结肠、多器官衰竭（外科紧急干预指征）

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三、预防策略（外科围手术期核心）

1. 抗生素管理（最高优先级）

• 严格限制广谱抗生素（头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素）使用，缩短疗程
• 术前预防：仅按手术类型选窄谱抗生素，避免不必要联合
• 术后：尽快降级 / 停用抗生素，不常规预防性使用抗 CDI 药物

2. 感染控制（外科病房 / 手术室）

• 接触隔离：CDI 患者单间 / 同室隔离，医护人员手套 + 隔离衣（手卫生优先皂液 + 流动水，酒精无效）
• 环境消毒：含氯消毒剂（1000–5000ppm）擦拭物体表面，每日≥2 次
• 设备管理：专用体温计、血压计，避免交叉使用

3. 患者与围手术期优化

• 高危患者（老年、腹部大手术、免疫低下）：术后早期监测腹泻，及时筛查
• 肠道保护：避免质子泵抑制剂（PPI） 长期使用（增加 CDI 风险）
• 营养支持：术后尽早肠内营养，维护肠道屏障

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四、药物治疗（按严重程度分层）

1. 轻症 CDI（首选）

• 一线：万古霉素 125mg 口服 q6h × 10 天
• 替代：非达霉素 200mg 口服 bid × 10 天（复发率更低，优先用于高复发风险）
• 禁用：甲硝唑（外科患者耐药率高、疗效差）

2. 重症 CDI

• 一线：万古霉素 500mg 口服 / 鼻饲 q6h × 10–14 天
• 联合：静脉甲硝唑 500mg q8h（覆盖全身炎症，不替代口服万古霉素）
• 辅助：肠道微生态制剂（布拉酵母菌、双歧杆菌）辅助治疗，降低复发

3. 暴发性 / 重症复杂 CDI（外科紧急）

• 药物：万古霉素 500mg 口服 / 鼻饲 q6h + 静脉甲硝唑 500mg q8h
• 特殊：肠梗阻患者可万古霉素 500mg 溶于 100ml 生理盐水 保留灌肠 q6h
• 关键：24h 内外科会诊，评估手术指征

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五、外科干预（核心推荐）

1. 手术指征（绝对 / 相对）

• 绝对指征：中毒性巨结肠、肠穿孔、难治性休克、多器官衰竭、内科治疗无效
• 相对指征：WBC 持续升高＞25×10⁹/L、乳酸＞5mmol/L、CT 示结肠广泛坏死
• 时机：早期手术（24–48h 内） 优于延迟，降低死亡率

2. 手术方式（首选）

• 全结肠切除 + 末端回肠造口术：彻底清除感染病灶，降低复发与死亡率
• 保留结肠手术（如结肠造口 + 灌洗）：仅用于极危重、无法耐受全切的患者，复发率高
• 腹腔镜：不推荐用于暴发性 CDI（视野差、易漏诊穿孔）

3. 围手术期管理

• 术前：液体复苏、血管活性药物、纠正凝血功能
• 术中：快速手术，减少腹腔污染，彻底冲洗
• 术后：ICU 监护，继续抗 CDI 药物 + 感染控制，早期肠内营养

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六、复发与难治性 CDI 管理

1. 首次复发

• 方案：万古霉素 125mg q6h × 10 天，或非达霉素 200mg bid × 10 天
• 高风险（≥2 次复发、老年、免疫低下）：万古霉素 125mg q6h × 14 天，随后逐渐减量（ taper）+ 脉冲（pulse）方案（如 125mg qd × 7 天，125mg qod × 14 天）

2. 多次复发（≥2 次）

• 首选：粪便微生物移植（FMT）（治愈率＞85%，显著降低复发）
• 途径：结肠镜输注、鼻空肠管、胶囊（外科患者优先结肠镜）
• 替代：万古霉素 + 非达霉素联合，或贝洛托单抗（bezlotoxumab） 静脉输注（中和毒素 B，降低复发）

3. 难治性 CDI

• 定义：规范治疗 5–7 天无改善，或持续加重
• 策略：升级药物（万古霉素 + 甲硝唑）+ 外科紧急评估，尽早手术

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七、特殊人群与场景

1. 儿童外科患者

• 诊断：同成人，优先 NAAT
• 治疗：万古霉素 10mg/kg 口服 q6h，避免甲硝唑
• 手术：指征同成人，全结肠切除为首选

2. 免疫低下 / 移植患者

• 预防：强化感染控制，避免广谱抗生素
• 治疗：非达霉素或 FMT 优先，降低复发
• 手术：更积极，早期干预避免多器官衰竭

3. 术后肠梗阻患者

• 给药：万古霉素保留灌肠 + 静脉甲硝唑
• 监测：每日 CT 评估结肠扩张，24h 无改善则手术

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八、指南核心推荐总结（GRADE 分级）

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九、关键更新点（对比 2015 版）

1. 药物升级：甲硝唑退出一线，万古霉素 / 非达霉素为首选
2. 手术时机：强调早期（24h 内） 外科干预，降低死亡率
3. 复发管理：FMT 地位提升，贝洛托单抗纳入推荐
4. 诊断优化：NAAT 为确诊金标准，结合临床分层
5. 预防强化：抗生素 stewardship 与环境消毒更严格