机器人肝胆胰手术操作指南

一、指南核心定位与适用范围

• 制定背景：2019 年 2 月发表于《中华腔镜外科杂志（电子版）》，基于 2016—2017 年多轮专家修订与会议讨论形成。
• 核心目标：规范机器人肝胆胰手术操作流程，明确适应证、禁忌证、技术要点与围手术期管理，指导临床开展与质量控制。
• 适用术式：覆盖机器人肝切除术、胰腺手术、胆道手术三大核心领域，含解剖性肝切除、胰十二指肠切除术、胆肠吻合等复杂术式。

二、术前准备与评估规范

1. 病例选择与 MDT 评估

• 适应证：良恶性肿瘤（肝癌、胰腺癌、胆管癌等）、胆道结石 / 囊肿、肝血管瘤、胰腺囊性病变等，尤其适合需精细解剖、血管 / 胆道重建的复杂病例。
• 禁忌证：严重心肺功能不全、凝血功能障碍、腹腔广泛粘连、晚期肿瘤伴远处转移、无法耐受气腹者。
• MDT 制度：术前必须经肝胆胰外科、影像科、麻醉科、肿瘤科等多学科会诊，明确手术指征与方案。

2. 影像学与功能评估

• 肝脏：增强 CT/MRI + 三维重建，明确肿瘤位置、大小、血管侵犯、肝段划分；肝功能（Child-Pugh）、肝储备（ICG）评估。
• 胰腺：胰腺薄层 CT/MRI+MRCP，评估肿瘤与胰管、门静脉 / 肠系膜上血管关系，判断可切除性。
• 胆道：MRCP/ERCP 明确胆道扩张、结石 / 肿瘤位置，评估胆道重建可行性。

3. 团队与设备配置

• 人员资质：主刀需具备丰富腹腔镜肝胆胰手术经验，完成机器人系统专项培训与考核；助手、护理、麻醉团队需配合默契。
• 设备要求：达芬奇机器人系统（含控制台、机械臂、3D 成像）；专用器械（超声刀、CUSA、血管夹、吻合器等）；术中超声、胆道镜辅助设备。

三、核心手术操作技术要点

（一）机器人肝切除术

1. 体位与戳卡布局：仰卧分腿位，脐下置观察孔，右上腹、左上腹、剑突下分别置机械臂孔与助手孔，形成 “菱形” 操作空间。
2. 血流控制：
   • Pringle 法：全肝入肝血流阻断，单次 15–20 分钟，间歇开放 5 分钟，适合肝硬化患者。
   • 半肝血流阻断：选择性阻断病侧门静脉 / 肝动脉，安全时限 > 90 分钟，保留健侧肝功能。
   • 肝段阻断：术中超声定位 + 气囊导管，精准标记肝段，适合小肝癌、肝硬化患者。
    
3. 肝实质离断：优先 CUSA（超声吸引）+ 双极电凝，精细分离血管 / 胆管；联合谐波刀、SLiC 剪刀，减少出血与胆漏风险。
4. 关键步骤：第一肝门解剖→目标肝段 / 叶血流阻断→肝实质离断→断面止血→肝静脉 / 门静脉重建（必要时）→引流管放置。

（二）机器人胰腺手术

1. 胰十二指肠切除术（Whipple）
   • 步骤：Kocher 切口游离十二指肠→解剖肝十二指肠韧带（骨骼化血管）→离断胃 / 空肠→胰腺颈部离断→肠系膜上静脉 / 门静脉探查→胰肠 / 胆肠 / 胃肠吻合→淋巴结清扫（第 7、8、9、12、13、14 组）。
   • 要点：机器人 3D 视野 + 灵活机械臂，提升血管解剖与吻合精度，降低胰漏、出血风险。
    
2. 胰体尾切除术
   • 适应证：胰体尾肿瘤、慢性胰腺炎、神经内分泌肿瘤。
   • 要点：保留脾脏（Kimura 法）或联合脾切除；离断胰腺时用切割闭合器，断面加固缝合；清扫脾门淋巴结。
    

（三）机器人胆道手术

1. 胆总管囊肿切除 + 胆肠吻合：完整剥离囊肿，高位离断胆总管，行肝总管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合，机器人缝合提升吻合质量，减少狭窄。
2. 胆囊癌根治术：联合肝楔形切除 + 区域淋巴结清扫（第 12、13、8 组），机器人精准完成肝床剥离与淋巴清扫。

四、术中应急与并发症防控

• 大出血：术前备血，术中精细解剖；遇血管损伤时，用血管夹 / 缝合止血，必要时中转开腹。
• 胰漏 / 胆漏：吻合口双层缝合，放置引流管；术后监测引流液淀粉酶 / 胆红素，及时干预。
• 气体栓塞：控制气腹压力（12–15mmHg），避免长时间高压力；术中及时排气。

五、围手术期管理

• 术后监测：生命体征、引流液、血常规、肝肾功能、淀粉酶；早期下床活动，促进康复。
• ERAS 应用：术前禁食 6 小时、禁饮 2 小时；术后早期进食、镇痛、减少补液，缩短住院时间。
• 并发症处理：胰漏予禁食 + 生长抑素；胆漏通畅引流 + 抗感染；出血保守无效时介入 / 手术止血。

六、培训与质量控制

• 学习曲线：建议从简单手术（肝囊肿、胆囊切除）起步，逐步过渡到复杂肝切除、Whipple 术，累计 50–100 例后趋于稳定。
• 质量评估：建立手术数据库，记录手术时间、出血量、并发症率、RO 切除率、生存率等指标，持续改进。

七、最新进展与共识补充

• 2025 年《5G 远程机器人辅助肝胆胰外科手术中国专家共识》拓展了远程手术适应证，明确 5G 网络、设备与安全规范，支持偏远地区同质化治疗。
• 机器人在血管重建、复杂胆肠吻合、淋巴清扫等方面优势显著，已成为肝胆胰复杂手术的重要微创方案。