2017 WSES/SICG 指南：老年人群急性结石性胆囊炎

---

一、核心背景与定义

• 适用人群：≥65 岁急性结石性胆囊炎患者。
• 老年特点：症状不典型、合并症多、衰弱比例高、并发症与死亡率更高，诊断与治疗更具挑战。
• 核心原则：个体化评估（含衰弱评分）、早期干预、微创优先、平衡获益与风险。

---

二、诊断要点

1. 临床评估

• 症状不典型：腹痛常较轻或缺失，发热、白细胞升高不明显，易延误诊断。
• 体征：右上腹压痛、Murphy 征阳性率低于年轻患者，需警惕胆囊坏疽、穿孔等隐匿并发症。
• 实验室检查：白细胞、CRP、胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶可升高，但特异性有限。

2. 影像学检查（推荐等级）

• 腹部超声（US）：首选，诊断敏感性 / 特异性高，快速、无创、可床旁，评估胆囊壁增厚、结石、积液、周围渗出。
• CT：超声不确定或怀疑穿孔、脓肿、胆管病变时选用，评估腹腔并发症更优。
• MRI/MRCP：怀疑合并胆管结石时选用，评估胆道系统更清晰。
• HIDA 扫描：敏感性 / 特异性最高，但耗时、有辐射、可用性低，仅用于疑难病例。

3. 诊断流程

---

三、风险分层（关键决策依据）

1. 严重程度分级（Tokyo/ WSES 标准）

• 轻度（Grade I）：无器官功能障碍，炎症局限。
• 中度（Grade II）：伴白细胞显著升高、高热、胆囊壁增厚 > 4mm、胆囊周围积液、局部腹膜炎。
• 重度（Grade III）：合并休克、脓毒症、多器官功能障碍、胆囊坏疽 / 穿孔、弥漫性腹膜炎。

2. 老年专属评估（必须纳入）

• 衰弱评分（如Fried 衰弱表型、CFS 衰弱指数）：评估生理储备，预测手术耐受与预后。
• 合并症评估：心血管、呼吸、肾、脑功能，ASA 分级。
• 预期寿命：结合年龄与健康状况，权衡手术获益。

---

四、治疗推荐（核心推荐）

1. 手术治疗（首选，除非绝对禁忌）

（1）手术时机

• 轻度 / 中度 ACC：早期腹腔镜胆囊切除（发病 72 小时内） 为I 级推荐，安全、有效、降低复发与并发症。
• 重度 ACC / 合并脓毒症：先液体复苏、抗感染、器官支持，病情稳定后尽快手术；不稳定者可行经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD） 过渡，后期择期手术。
• 衰弱 / 高风险患者：可延迟手术（48–72 小时） 或PTGBD 桥接，避免急诊手术风险。

（2）术式选择

• 腹腔镜胆囊切除（LC）：首选，创伤小、恢复快、并发症少，老年患者安全可行，即使合并轻度合并症。
• 开腹胆囊切除（OC）：用于LC 困难、胆囊坏疽 / 穿孔、腹腔粘连严重、血流动力学不稳定者。
• 胆囊部分切除 / 造瘘：极危重、无法耐受完整切除者，作为救命手术，后期再处理。

2. 非手术治疗（仅用于手术绝对禁忌或拒绝手术者）

• 适应证：晚期肿瘤、终末期肾病 / 心衰、预期寿命 < 3 个月、严重衰弱无法耐受手术。
• 方案：禁食、胃肠减压、静脉补液、广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌 + 厌氧菌）、止痛、营养支持。
• 局限性：复发率高（约 30%–50%），易进展为坏疽、穿孔、脓毒症，仅为姑息手段。

3. 经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）

• 适应证：重度 ACC、脓毒症、休克、无法耐受急诊手术、LC 高危患者，快速减压、控制感染。
• 优势：微创、快速起效，为手术创造条件；术后 2–6 周 炎症消退后行择期 LC。
• 注意：存在出血、胆漏、感染扩散风险，需严格掌握指征。

---

五、抗生素使用原则

• 轻度 ACC：术前单剂预防性抗生素（如头孢二代 + 甲硝唑），术后24 小时内停药。
• 中度 / 重度 ACC：经验性广谱抗生素（如头孢三代 + 甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦），根据培养结果降阶梯治疗，疗程7–14 天，至症状 / 炎症指标正常。
• 老年患者：根据肾功能调整剂量，避免肾毒性药物。

---

六、术后管理与并发症防控

• 快速康复：早期下床、早期进食、减少阿片类止痛，降低肺部感染、深静脉血栓风险。
• 并发症监测：出血、胆漏、感染、心肺并发症、深静脉血栓，老年患者需更严密监护。
• 营养支持：术后尽早肠内营养，改善衰弱状态，促进恢复。

---

七、指南核心总结

1. 高龄≠手术禁忌：≥65 岁患者LC 安全可行，早期手术获益显著。
2. 衰弱评估是关键：必须纳入决策，指导时机与术式选择。
3. 分层治疗：轻度→早期 LC；中度→早期 / 延迟 LC；重度→PTGBD 过渡 + 择期 LC；禁忌→保守 / 姑息。
4. 微创优先：LC 为首选，开腹仅用于复杂病例。
5. 抗生素精准使用：预防 / 治疗结合，避免滥用。