2019 SNFCP 国家共识：克罗恩病肛门会阴病变的管理

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一、核心原则与评估

1. 核心原则

• 强调多学科协作（MDT）：消化内科、结直肠外科、影像科、肛肠科联合决策。
• 治疗目标：控制感染、闭合瘘管、保护肛门功能、改善生活质量。
• 优先处理急性感染，再行药物诱导缓解，最后手术修复。

2. 术前 / 基线评估（必做）

• 影像学：肛周 MRI（首选，评估瘘管走行、脓肿、括约肌受累）；经直肠超声（辅助）。
• 内镜：结肠镜评估直肠炎症（PDAI 评分），排除狭窄、癌变。
• 功能：肛门测压、排便功能评估，预判术后失禁风险。
• 感染：脓液细菌培养 + 药敏，指导抗生素选择。

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二、急性肛周脓肿（急诊处理）

1. 紧急处理

• 立即切开引流：无论是否合并瘘管，脓肿形成即急诊切开，避免感染扩散。
• 引流方式：低位脓肿→放射状切开；高位 / 复杂脓肿→挂线引流（松弛挂线），避免括约肌切断。
• 抗生素：引流后短期使用（7–10 天），覆盖厌氧菌 + 革兰阴性菌（如甲硝唑 + 头孢类）；不推荐单用抗生素替代引流。

2. 术后管理

• 保持引流通畅，每日换药、坐浴。
• 启动全身抗炎治疗（抗 TNF-α 为首选生物制剂），控制肠道与肛周炎症。

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三、活动性肛周瘘管（含新发 / 治疗未控）

1. 药物治疗（一线诱导）

• 生物制剂：抗 TNF-α（英夫利昔单抗、阿达木单抗）为首选（强推荐）；维得利珠单抗、乌司奴单抗为二线。
• 免疫抑制剂：硫唑嘌呤 / 巯嘌呤、甲氨蝶呤，与生物制剂联用提高瘘管闭合率。
• 抗生素：环丙沙星 + 甲硝唑（短期 4–6 周），辅助控制感染，不长期单用。
• 局部治疗：肛瘘栓、局部注射英夫利昔单抗，用于复杂 / 难治性瘘管。

2. 手术治疗（药物联合 / 辅助）

• 松弛挂线：复杂瘘管引流、控制感染，为药物治疗创造条件（不切断括约肌）。
• 肛瘘切开 / 切除术：仅用于低位单纯瘘、直肠炎症静止期，避免括约肌损伤。
• 直肠黏膜推移瓣 / 肛瘘栓填充：药物诱导缓解后，用于闭合残留瘘管。

3. 治疗路径

1. 肛周 MRI + 结肠镜评估。
2. 脓肿→急诊切开引流 + 松弛挂线。
3. 启动抗 TNF-α± 免疫抑制剂。
4. 3–6 个月评估：瘘管闭合→维持治疗；未闭合→调整生物制剂 / 联合手术。

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四、缓解期肛周瘘管（临床静止）

1. 维持治疗

• 生物制剂（抗 TNF-α/ 维得利珠单抗）长期维持，预防复发。
• 免疫抑制剂可逐步减量 / 停用，避免骨髓抑制。

2. 手术修复时机

• 直肠炎症完全缓解（PDAI<4）≥3 个月。
• 瘘管无分泌物、MRI 无活动性炎症。
• 术式：肛瘘切开、推移瓣、肛瘘栓、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）。

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五、直肠阴道瘘（特殊类型）

1. 评估重点

• 瘘管位置（低位 / 高位）、直肠炎症程度、括约肌功能、阴道受累。
• 排除直肠阴道隔脓肿，先行引流。

2. 治疗策略

• 先药物诱导缓解：抗 TNF-α± 免疫抑制剂，控制直肠炎症。
• 手术修复：炎症静止后行直肠黏膜推移瓣 + 阴道修补；复杂瘘可联合松弛挂线。
• 转流性造口：严重直肠炎症、多次修复失败、失禁风险高者，临时回肠造口，待炎症控制后还纳。

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六、其他肛周病变（溃疡、狭窄、皮赘）

1. 肛周溃疡

• 药物：局部他克莫司软膏、口服生物制剂。
• 手术：仅用于药物难治、合并感染 / 癌变者。

2. 肛门狭窄

• 轻度：扩张 + 局部激素 / 他克莫司。
• 中重度：手术（狭窄切开、成形术），联合全身抗炎。

3. 炎性皮赘

• 无症状→观察；疼痛 / 出血→局部护理 + 抗炎，必要时手术切除。

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七、随访与监测

• 诱导期：每 3 个月临床评估 + 肛周 MRI，评估瘘管闭合、炎症控制。
• 维持期：每 6–12 个月复查 MRI + 结肠镜，监测复发与肠道病变。
• 功能监测：定期肛门测压，评估失禁风险。

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八、关键推荐总结