《精准肝切除术专家共识》解读

一、核心理念：从 “切得多” 到 “切得准”

• 根治性（R0 切除）：彻底清除肿瘤及潜在微转移灶，降低复发。
• 安全性：保留足够 ** 剩余肝体积（FLR）** 与功能，避免术后肝衰竭。
• 微创化：减少出血、损伤，加速康复。
• 功能保护：优先保护肝静脉、门静脉、胆管主干及重要肝段功能。

二、术前精准评估：决策的 “导航系统”

1. 肿瘤与解剖评估（精准定位）

• 影像学 “金标准”：
  • 增强 CT/MRI：明确肿瘤大小、数目、位置、边界、血管侵犯（MVI）、胆管受累。
  • 三维重建（3D）：必备技术，重建肝动脉、门静脉、肝静脉、胆管立体结构，虚拟切割、计算 FLR、规划切除平面，显著降低手术风险。
  • 术中超声（IOUS）：术中实时定位，弥补术前影像盲区，确认切缘安全。
   
• 肿瘤分型：按大小分为微小癌（≤1cm）、小癌（1–2cm）、中癌（2–5cm）、大癌（5–10cm）、巨大癌（＞10cm），指导切除策略。

2. 肝功能与剩余肝体积（FLR）评估（安全底线）

• 功能评分：Child-Pugh 分级、ICG-R15（吲哚菁绿 15 分钟潴留率，＜20% 为安全阈值）。
• FLR 阈值（核心更新）：
  • 正常肝脏：FLR≥30%（较既往 40% 放宽，扩大手术人群）。
  • 肝硬化 / 化疗后肝：FLR≥40%（更保守，防肝衰）。
   
• FLR 不足处理：门静脉栓塞（PVE）/ 结扎、联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS），诱导健侧肝增生。

3. 患者综合评估

• 全身状况、心肺肾功能、凝血功能、营养状态、合并症（糖尿病、脂肪肝）。
• 多学科（MDT）讨论：外科、影像、介入、肿瘤内科、麻醉共同决策。

三、术中关键技术：精准实施的 “手术刀”

1. 切除方式选择（核心争议：解剖性 vs 非解剖性）

• 解剖性肝切除（AR）：按肝段 / 叶解剖单位切除，循门静脉流域，理论上更彻底清除微转移。
  • 优选人群：肿瘤 2–5cm、疑 MVI、深部毗邻大血管、无严重肝硬化。
   
• 非解剖性肝切除（NAR）：楔形 / 局部切除，保留更多肝组织。
  • 优选人群：肿瘤＜2cm 或＞5cm、严重肝硬化（ICG-R15＞20%）、FLR 临界、多结节跨叶分布。
   
• 共识原则：个体化选择，不绝对推崇 AR，以 “根治 + 安全” 为首要目标。

2. 入路与断肝技术

• 入路：优先前入路（避免挤压肿瘤导致转移），复杂病例可联合悬吊、绕肝带技术。
• 断肝工具：双极电凝、超声刀（CUSA）、水刀、结扎夹，联合使用以减少出血与胆漏。
• 血流阻断：
  • 间歇性 Pringle 阻断：15–20 分钟阻断 / 5 分钟开放，总缺血时间＜120 分钟安全，适用于多数病例。
  • 选择性入肝血流阻断：仅阻断病侧肝蒂，保护健侧肝血流，适合肝硬化患者。
  • 不推荐：常规使用氨甲环酸（TXA），可能增加血栓风险。
   

3. 关键管道处理

• 肝静脉：优先显露、控制，预防大出血；肝中静脉根据肿瘤位置决定保留或切除。
• 胆管：精细结扎 / 缝扎，术中胆漏试验（脂肪乳注射）检测，避免术后胆漏。

4. 微创技术应用

• 腹腔镜 / 机器人肝切除：推荐用于左外叶、左半肝、右后叶等部位，创伤小、恢复快，需严格掌握适应证与技术准入。

四、术后管理：加速康复（ERAS）与并发症防控

1. 加速康复外科（ERAS）核心措施

• 早期进食：术后 24 小时内启动肠内营养。
• 早期活动：术后第 1 天下床，减少血栓与肺部并发症。
• 引流管管理：无并发症者不常规放置引流管，降低感染风险；有高危因素者术后 24–48 小时尽早拔管。
• 镇痛：多模式镇痛，减少阿片类药物使用。

2. 并发症防控（重点）

• 出血：术中彻底止血，术后监测血流动力学，必要时介入栓塞 / 再手术。
• 胆漏：增强 MRCP 确诊；流量＞100ml / 天行 ERCP 支架，局限性积液穿刺引流。
• 肝衰竭：严格 FLR 与肝功能把控，术后保肝、人工肝支持。
• 感染：预防性抗生素（24 小时内），腹腔感染及时引流 + 抗感染。

五、适应证与禁忌证（精准把握）

1. 绝对适应证

• 原发性肝癌（HCC）：可 R0 切除、Child-Pugh A/B、FLR 达标。
• 结直肠癌肝转移（CRLM）：最常见转移性肝癌，手术是首选，R0 切除 5 年生存率 50%+。
• 肝良性肿瘤：血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、肝腺瘤，有症状 / 增大者。
• 肝内胆管癌（ICC）：可切除者首选手术。

2. 相对适应证（需 MDT 评估）

• 肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）：Ⅰ/Ⅱ 型（段 / 叶支）可手术 + 取栓；Ⅲ 型（主干）优先转化治疗。
• 巨大肝癌（＞10cm）：FLR 充足、无远处转移可切除。
• 初始不可切除肝癌：转化治疗（靶向 + 免疫 + TACE/HAIC）降期后手术，停药 4–6 周、FLR 达标即可。

3. 禁忌证

• 远处转移（骨、肺、脑等）。
• 严重肝硬化（Child-Pugh C）、顽固性腹水、肝性脑病。
• 不可控制的门脉高压、严重心肺肾功能不全。
• 下腔静脉 / 右心房癌栓（绝对禁忌直接手术，需先转化）。

六、共识核心更新与临床意义

1. FLR 阈值优化：正常肝 30%、硬化肝 40%，更科学、扩大手术人群。
2. AR 选择性应用：打破 “AR 绝对优越”，强调个体化，保护肝功能。
3. 转化治疗规范化：明确时机、停药期，为不可切患者带来根治机会。
4. ERAS 与微创普及：加速康复、减少创伤，提升患者体验。
5. 癌栓分层管理：不再是绝对禁区，精准分层、个体化处理。

总结