2021 JNETS 临床实践指南：胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP‑NENs）诊断、治疗和随访（概要）
2021 年 9 月由日本神经内分泌肿瘤学会（JNETS） 发布，基于 2017/2019 WHO 分类，纳入NET G3新概念，聚焦诊断、病理、外科、内科 / 多学科、MEN1/VHL 相关 NEN五大模块，含 51 个临床问题与 19 项推荐，为 GEP‑NENs 提供循证管理路径。
一、诊断要点
1. 临床与功能评估
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功能性 NENs：约 35% 胰腺 NET 为功能性（胰岛素瘤、胃泌素瘤等），伴激素相关症状（低血糖、难治性溃疡、类癌综合征等）；胃肠道 NET 仅约 1% 出现类癌综合征。
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非功能性 NENs：多无特异症状，晚期可因占位 / 转移出现腹痛、黄疸、肠梗阻等。
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遗传筛查：推荐评估MEN1/VHL风险；胰腺 NET＜35 岁、多灶性或有家族史者，行MEN1 基因检测。
2. 影像学定位（按部位选择）
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胰腺：首选EUS（小病灶敏感）+ CT/MRI（分期）；必要时生长抑素受体显像（SRS）/PET‑CT（转移灶 / 受体状态）。
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胃肠道：内镜 +EUS（黏膜下 / 小病灶）；CT/MRI评估浸润与转移；SRS用于类癌综合征 / 转移评估。
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肝脏转移：MRI（弥散加权） 优于 CT；SRS/PET‑CT评估受体表达，指导 PRRT。
3. 病理诊断（核心分级）
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必检标志物：Syn、CgA（神经内分泌表型）；Ki‑67 指数（增殖核心，热点区计数）。
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WHO 2019 分级：
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G1：Ki‑67＜3%，核分裂＜2/10HPF
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G2：Ki‑67 3%–20%，核分裂 2–20/10HPF
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G3 NET：高分化、Ki‑67＞20%（多＜55%）、SSTR 阳性、惰性
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NEC：低分化（小 / 大细胞）、Ki‑67 多＞55%、SSTR 阴性、侵袭性强
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特殊类型：MiNEN（混合性神经内分泌‑非神经内分泌肿瘤） 需分别评估两成分分级。
4. 生化标志物
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通用：CgA（敏感性 60%–95%，肾功能 / 质子泵抑制剂影响结果）。
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功能特异性：胰岛素、胃泌素、VIP、胰高血糖素等（对应症状肿瘤）。
二、治疗原则
1. 外科治疗（局限性肿瘤首选）
（1）胰腺 NET
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非功能性：胰切除术 + 淋巴结清扫；≤1cm、无转移 / 侵袭的无症状偶发瘤，可观察 / 局部切除。
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功能性：根治性切除（如胰岛素瘤、胃泌素瘤）；MEN1 相关多灶瘤，行保留功能的精准切除。
（2）胃肠道 NET
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胃 NET：Ⅰ/Ⅱ 型（高胃泌素血症相关）多为 G1，内镜下切除；Ⅲ 型（散发性）≥1cm 或 G2/G3，行胃切除术 + 淋巴结清扫。
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小肠 / 阑尾 / 直肠：
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阑尾：≤2cm、G1/G2、切缘阴性，单纯阑尾切除；＞2cm 或高危，行右半结肠切除 + 淋巴结清扫。
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直肠：≤1cm、G1、无脉管侵犯，内镜切除；＞1cm 或 G2/G3，行根治性切除。
（3）转移性病变
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肝转移：可切除者行原发 + 转移灶根治切除；不可切除者，行射频消融、TACE、肝动脉栓塞或肝移植（仅限 G1/G2、仅肝转移、无法 R0 切除）。
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减瘤术：控制激素症状或延缓进展，适用于高负荷、进展缓慢的 G1/G2 NET。
2. 内科治疗（晚期 / 不可切除）
（1）症状控制（功能性 NENs）
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一线：长效生长抑素类似物（SSA，奥曲肽 / 兰瑞肽），控制潮红、腹泻、低血糖等；α‑干扰素用于 SSA 抵抗者。
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胰岛素瘤：二氮嗪（首选）、SSA、依维莫司；难治性低血糖用糖皮质激素（二线）。
（2）肿瘤控制
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G1/G2 NET：
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一线：SSA（SSTR 阳性、进展缓慢）。
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进展后：靶向治疗（依维莫司、舒尼替尼）；PRRT（177Lu‑DOTATATE）（SSTR 阳性、转移）。
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G3 NET：SSA（SSTR 阳性、Ki‑67＜55%）；化疗（替莫唑胺 + 卡培他滨） 或靶向。
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NEC：铂类 + 依托泊苷（一线）；二线用伊立替康或拓扑替康；不推荐 SSA / 常规靶向。
（3）局部治疗（肝转移）
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射频 / 微波消融、TACE、HAIC：用于不可切除、进展缓慢的肝转移灶，联合全身治疗。
3. 多学科协作（MDT）
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所有晚期 / 复杂病例（转移、功能型、G3/NEC、遗传相关）均需MDT（外科、内科、内镜、影像、病理） 制定方案。
三、随访策略（按分级 / 分期）
1. 根治性切除后（R0/R1）
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G1、Ki‑67＜5% G2：每 6 个月CT/MRI + 生化（CgA）；5 年后延长至1–2 年 / 次。
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Ki‑67＞5% G2、G3 NET：每 3 个月随访；5 年后不延长间隔。
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NEC：每2–3 个月强化随访（CT/MRI + 生化）。
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低危例外：阑尾 / 直肠≤1cm、G1、无高危因素，术后无需随访。
2. 晚期 / 不可切除
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同根治术后对应分级间隔，每 3–6 个月评估疗效与症状，调整方案。
3. 遗传相关 NENs（MEN1/VHL）
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终身规律筛查：胰腺（EUS/CT）、垂体、甲状旁腺（MEN1）；肾 / 中枢 / 胰腺（VHL），早期发现多灶肿瘤。
四、核心推荐速览
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病理：必做Syn/CgA+Ki‑67，区分G3 NET 与 NEC。
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影像：胰腺用EUS+CT/MRI；转移 / 受体评估用SRS/PET‑CT。
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手术：局限性肿瘤根治切除；小 / 低危胃肠道 NET 可行内镜切除。
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内科：功能性 NENs 首选SSA；G1/G2 用SSA / 靶向 / PRRT；NEC 用铂类联合化疗。
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随访：按Ki‑67 分级定间隔，G3/NEC 需高频随访。