2021 SAGES 指南：微创脾切除术（MIS）临床应用

一、指南核心定位与适用范围

• 核心目标：明确微创脾切除术（腹腔镜 / 机器人）围手术期管理的最佳证据，指导临床决策，降低并发症、缩短住院时间。
• 适用场景：择期微创脾切除术（成人 + 儿童），涵盖脾脏良恶性疾病（ITP、遗传性球形红细胞增多症、脾囊肿、淋巴瘤等）；不适用急诊创伤脾切除。
• 证据强度：所有推荐均为条件性推荐（Conditional），证据质量多为低至中等，强调个体化决策。

二、8 项核心推荐（逐条解读）

1. 手术体位：非血液系统疾病优先侧卧位

• 推荐：非血液系统疾病（如脾囊肿、肿瘤）择期 MIS，优先采用侧卧位；血液系统疾病（如 ITP、溶血性贫血）可选择仰卧位或侧卧位，需结合是否同期行胆囊切除等操作。
• 依据：侧卧位利于脾脏暴露、脾门血管分离，减少出血与中转开腹率；仰卧位更适合需同期处理胆囊、肝脏等多器官病变的患者。

2. 血小板输注：ITP 患者术中输注优于术前

• 推荐：特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者，术中血小板输注优于术前预防性输注。
• 依据：术前输注易导致血小板快速被自身抗体破坏，效果不佳；术中脾脏部分游离、血管阻断后输注，可显著提升血小板有效率，减少出血风险。

3. 脾门控制：优先使用机械闭合器械

• 推荐：脾门血管处理优先使用腔镜下直线切割闭合器（机械装置），不推荐单纯钛夹 / 夹闭器处理粗大脾门血管。
• 依据：机械闭合可同时离断 + 闭合血管，止血更可靠，降低术中大出血、术后胰漏风险；尤其适用于脾门血管增粗、脾大患者。

4. 腹腔引流：不推荐常规放置

• 推荐：不常规放置腹腔引流管；仅在术中出血控制不佳、胰尾损伤、创面渗血明显时，选择性放置。
• 依据：常规引流不降低并发症率，反而增加感染、粘连风险；无并发症的择期 MIS，术后无需引流可更快恢复。

5. 脾动脉栓塞（SAE）：个体化选择，不常规推荐

• 推荐：择期 MIS 前，不常规行脾动脉栓塞；肝硬化门静脉高压、巨脾（长径 > 15–20 cm）、预计出血风险高者，可术前栓塞（共同决策）。
• 依据：栓塞可减少术中出血、降低中转率，但增加肠系膜静脉血栓、发热、腹痛等风险；需权衡获益与风险，结合中心技术能力选择。

6. 标本取出：必须使用标本袋，恶性肿瘤需完整取出

• 推荐：所有 MIS 标本必须装入标本袋后取出；脾脏恶性肿瘤（如淋巴瘤、转移癌）需完整取出，禁止标本袋内分碎，避免肿瘤种植与切口转移。
• 依据：标本袋可防止脾组织残留、感染扩散；恶性肿瘤分碎会显著提升切口转移风险，良性病变可在袋内分碎后经小切口取出。

7. 副脾处理：术中常规探查并切除

• 推荐：MIS 术中常规探查副脾（脾门、胰尾、大网膜、脾结肠韧带等），一并切除，尤其 ITP 等血液疾病患者。
• 依据：副脾残留是 ITP 术后复发的主要原因；术中仔细探查 + 切除，可显著降低复发率。

8. 手术入路：腹腔镜为标准，机器人可选

• 推荐：择期 MIS首选腹腔镜入路；机器人手术可作为复杂病例（如巨脾、粘连重、肥胖）的备选，需结合中心条件与术者经验。
• 依据：腹腔镜 MIS 已成熟，创伤小、恢复快；机器人在 3D 视野、精细操作上有优势，但成本更高，证据未显示总体预后更优。

三、关键技术要点与并发症防控

1. 手术入路与操作流程

• 标准腹腔镜：4–5 孔法（脐部观察孔 + 左中上腹操作孔），先游离脾周韧带（脾胃、脾结肠、脾肾、脾膈韧带），再处理脾门血管，最后完整切除脾脏。
• 巨脾处理：优先术前脾动脉栓塞；术中先离断脾动脉，再逐步游离脾脏，使用标本袋分碎取出，避免脾脏撕裂出血。

2. 并发症防控（重点）

• 出血：脾门血管优先机械闭合；术中出血先压迫 + 止血材料，无效则中转开腹。
• 胰漏：分离脾门时避免损伤胰尾；术后淀粉酶升高者，延迟进食、必要时引流。
• 感染：标本袋取出 + 严格无菌；脾切除术后常规接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌疫苗。
• 血栓：术后血小板升高（>500×10⁹/L）时，预防性抗凝（低分子肝素），预防门静脉 / 肠系膜血栓。

四、与开放手术对比（指南隐含结论）

• 微创优势：术后疼痛轻、切口感染少、住院时间短（平均缩短 2–3 天）、恢复快，总体并发症率更低（约 15% vs 开放 26%）。
• 微创局限：巨脾、严重粘连、血流动力学不稳定者，中转开腹率较高；技术要求更高，需术者具备熟练腔镜经验。

五、临床决策路径（简化）

1. 术前评估：明确诊断（良恶性）、脾脏大小、凝血功能、是否合并其他疾病（如肝硬化、胆囊结石）。
2. 体位选择：非血液病→侧卧位；血液病→仰卧 / 侧卧（需同期手术则仰卧）。
3. 术前准备：ITP→不常规术前输血小板；巨脾 / 门脉高压→考虑脾动脉栓塞；所有患者→疫苗接种。
4. 术中操作：标本袋 + 副脾切除；脾门机械闭合；不常规引流。
5. 术后管理：监测血小板 + 预防性抗凝；并发症早期识别与处理。

六、指南局限性

• 证据多来自观察性研究，随机对照试验少，推荐强度均为条件性。
• 未覆盖急诊脾创伤、儿童特殊血液疾病（如重型地中海贫血）的细节管理。
• 机器人手术的长期预后证据不足，成本效益需进一步验证。