国际胰腺外科研究组(ISGPS)《 胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道

一、共识背景与核心目标

• 核心问题：胰十二指肠切除术（PD）后，临床相关胰瘘（B/C 级） 仍是最主要、最凶险的并发症，直接影响手术安全与预后。
• 制定基础：ISGPS 专家组系统回顾 1995‑2015 年 PubMed、Cochrane 数据库相关文献，结合全球大中心经验，形成立场声明。
• 核心目标：明确胰腺残端吻合的通用原则，指导临床选择与优化技术，降低 CR‑POPF 发生率。

二、两大主流吻合技术：胰肠吻合（PJ）vs 胰胃吻合（PG）

1. 胰肠吻合（PJ，全球主流，约 80% 医师采用）

• 主流术式
  • 导管‑黏膜吻合：胰管与空肠黏膜直接吻合，理论上更符合生理、胰瘘率更低，但对软胰、细胰管操作难度大。
  • 套入式吻合：将胰腺残端套入空肠，操作相对简便，更适合软胰、易碎胰。
  • 捆绑式 / Blumgart 吻合：U 型缝合贯穿胰腺实质，减少缝线切割，部分研究显示胰瘘率更低，但证据尚不统一。
   
• 证据现状：RCT 与 Meta 分析结果高度不一致，无任何一种 PJ 技术被证实持续优于其他技术；标准化 + 持续实践可显著降低胰瘘率。

2. 胰胃吻合（PG，PJ 的重要替代）

• 理论优势
  • 胃内酸性环境使胰酶失活，减轻吻合口腐蚀。
  • 胰胃解剖邻近，吻合张力小、操作便捷。
  • 胃壁血供丰富、壁厚，抗切割能力强。
  • 可经胃管减压、胃镜评估复发。
   
• 主要不足
  • 术后出血风险略高（酸性环境易致吻合口溃疡），但内镜止血成功率高。
  • 远期外分泌功能不全更常见（胰酶在胃酸中灭活、胰管易狭窄）。
   
• 证据现状：与 PJ 相比，CR‑POPF 发生率无显著差异；对年轻医师、软胰患者，PG 套入式操作更易掌握。

3. 技术选择核心原则（共识重点）

• 无绝对最优术式：PJ 与 PG 在 CR‑POPF 发生率上无实质性差异。
• 个体化选择
  • 软胰、细胰管：优先套入式 PJ 或 PG。
  • 硬胰、粗胰管：可选择导管‑黏膜吻合。
  • 经验与习惯：持续使用单一标准化技术比频繁更换更重要。
   

三、辅助措施：支架、药物、引流与材料

1. 胰管支架（内 / 外）

• 不常规推荐：无高级别证据支持常规置入可降低 CR‑POPF。
• 选择性应用：高危胰腺（软胰、细胰管、高风险评分）可考虑外支架，利于引流、降低吻合口压力。

2. 生长抑素类似物

• 证据争议：可降低围手术期并发症发生率，但不降低死亡率。
• 推荐：仅在高危患者中考虑常规应用，低危患者不推荐常规使用。

3. 腹腔引流

• 低危患者：可不放置预防性引流。
• 中 / 高危患者：术后第 1 天引流液淀粉酶＜5000 U/L，术后第 3 天可早期拔管。

4. 缝合材料与密封剂

• 缝合线：外层吻合用不可吸收合成线（如聚酯线） 可能优于可吸收线（PDS），但证据有限。
• 密封剂 / 补片：不常规推荐，缺乏高级别证据支持。

四、风险评估与分层管理（共识关键工具）

1. 胰瘘风险评分（Fistula Risk Score, FRS）

• 核心作用：术前 / 术中预测 CR‑POPF 风险，指导个体化策略（支架、药物、引流）。
• 主要变量：胰腺质地、胰管直径、病理类型、术中出血量等。

2. 分层管理路径

• 低危：简化流程，可不放支架、不用生长抑素、早期拔管。
• 中危：可考虑外支架、选择性使用生长抑素、规范引流。
• 高危：推荐外支架、生长抑素、严密引流与监测。

五、共识 8 大核心结论（临床实践要点）

1. 技术平等：PJ 与 PG 的 CR‑POPF 发生率无显著差异，选择应个体化。
2. 标准化优先：年轻医师固定一种标准化技术并持续实践，可降低胰瘘率；高年资医师可灵活选择。
3. 支架不常规：内 / 外支架不常规推荐，高危患者可考虑外支架。
4. 药物限高危：生长抑素类似物仅用于高危患者，不常规使用。
5. 引流个体化：低危可不放引流；中高危术后第 3 天可早期拔管（淀粉酶＜5000 U/L）。
6. 材料不推荐：特殊缝线、密封剂、补片不常规推荐。
7. 风险评分必用：FRS 纳入常规实践，指导策略选择。
8. 研究方向：未来需高质量、多中心 RCT，消除偏倚与异质性，评估特定术中场景。

六、临床实践启示

• 技术层面：放弃 “最优术式” 执念，熟练掌握 1‑2 种标准化技术，根据胰腺质地、胰管直径个体化选择。
• 管理层面：用FRS 评分分层，对高危患者采取多模式预防（外支架 + 生长抑素 + 严密引流）。
• 理念层面：吻合质量取决于细节与标准化，而非术式本身；持续改进与团队统一是降低并发症的关键。

七、总结