欧洲疝学会和美国疝学会脐疝 / 上腹部疝治疗联合指南解读（2）

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一、腹腔镜修补术（第 14–16 关键问题）

1. 腹腔镜修补指征

• 推荐：大疝（＞4 cm） 或伤口感染高风险患者，优先考虑腹腔镜修补；可降低伤口并发症风险。
• 证据 / 强度：低证据质量（+），弱推荐。
• 适用场景：
  • 疝环直径＞4 cm 的大型脐疝 / 上腹部疝；
  • 肥胖、糖尿病、免疫低下、既往切口感染史等高感染风险人群；
  • 需同时处理腹腔内其他病变（如胆囊结石、阑尾问题）。
   

2. 腹腔镜修补技术要点

• 补片放置：优先将补片置于腹膜前间隙 / 腹直肌后间隙（Sublay/Retromuscular），而非单纯腹腔内（IPOM）；补片需超出缺损边缘≥5 cm。
• 缺损处理：建议关闭筋膜缺损（不可吸收线缝合），再覆盖补片，降低复发率。
• 补片固定：腹腔内补片用不可吸收缝线或钉枪固定；腹膜前补片可采用连续缝合或钉枪固定。
• 证据 / 强度：低证据质量（+），弱推荐。

3. 腹腔镜 vs 开放手术对比

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二、补片应用与选择（第 7–9 关键问题）

1. 补片使用的核心推荐

• 强推荐：所有成人脐疝 / 上腹部疝修补均应使用补片（无论大小），显著降低复发率（单纯缝合复发率 10%–30%，补片修补＜5%）。
• 补片类型：优先轻质、大网孔、不可吸收合成补片（聚丙烯、聚酯）；生物补片仅用于感染高风险或污染手术（证据有限）。
• 补片位置：开放手术首选腹膜前间隙（Preperitoneal） 放置（PUMP 技术）；腹腔镜手术首选腹膜前 / 腹直肌后间隙，次选腹腔内（IPOM）。

2. 补片固定与覆盖要求

• 固定方式：无证据显示缝线 vs 钉枪更优；不可吸收材料固定更可靠。
• 覆盖范围：补片必须完全覆盖缺损并超出边缘≥3–5 cm，确保足够重叠区域。
• 证据 / 强度：低–中等证据质量，弱–中等推荐。

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三、麻醉选择（第 13 关键问题）

• 推荐：开放手术麻醉方式遵循当地规范，由患者、外科医师、麻醉医师共同决策。
• 常用方案：
  • 局部麻醉 + 镇静：适用于小–中型疝、门诊手术，恢复快、费用低；
  • 椎管内麻醉（腰麻 / 硬膜外）：适用于中型疝，镇痛完善、肌肉松弛好；
  • 全身麻醉：适用于大型疝、腹腔镜手术、肥胖或合并症患者。
   
• 证据 / 强度：低证据质量（+），弱推荐。

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四、围手术期管理（第 5、10–12 关键问题）

1. 预防性抗生素使用

• 推荐：不常规推荐预防性抗生素；仅在污染 / 感染高风险（如嵌顿疝、肠切除、免疫低下）时使用。
• 证据 / 强度：低证据质量（+），弱推荐。

2. 术后疼痛管理

• 推荐：采用多模式镇痛（对乙酰氨基酚 + 非甾体抗炎药 ± 弱阿片类）；局部麻醉浸润（切口 / 补片区域）可显著减轻术后疼痛。
• 活动指导：术后早期下床活动（24 小时内），减少血栓与肺部并发症；避免重体力劳动 3–6 个月，降低复发风险。

3. 术后并发症处理

• 血清肿 / 血肿：多为自限性，无需常规引流；较大积液可在超声引导下穿刺抽吸。
• 感染：表浅感染予换药 + 抗生素；深部感染 / 补片感染需取出补片，二期修补。
• 复发：多与技术相关（补片覆盖不足、固定不牢），复发后建议补片再修补（优先腹膜前）。

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五、特殊情况处理

1. 合并腹直肌分离

• 推荐：脐疝合并明显腹直肌分离（＞2 cm） 时，同期修补分离（不可吸收线折叠缝合），再覆盖补片，改善腹壁功能与外观。

2. 复发疝

• 推荐：复发脐疝 / 上腹部疝首选补片修补；优先采用腹膜前间隙入路（开放或腹腔镜），避开原手术瘢痕区域。

3. 急诊（嵌顿 / 绞窄）

• 原则：立即手术，解除嵌顿、切除坏死肠管；污染手术避免合成补片，可选用生物补片或单纯缝合（二期补片修补）。

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六、指南核心总结（第 2 部分）

1. 腹腔镜：大疝（＞4 cm）或伤口感染高风险患者的合理选择，优先腹膜前补片 + 关闭缺损。
2. 补片：成人修补必须用补片，开放首选腹膜前，腹腔镜优先腹膜前 / 腹直肌后间隙。
3. 麻醉：个体化选择，局部麻醉适合门诊小疝，全身麻醉适合腹腔镜 / 大疝。
4. 围手术期：不常规用抗生素，多模式镇痛 + 早期活动，避免 3–6 个月重体力劳动。
5. 证据特点：多数推荐为弱推荐、低证据质量，临床需结合患者个体情况与术者经验决策。