食管裂孔疝及胃食管反流性疾病腹腔镜下规范化七步法手术操作指南（2021 版）
本指南由中国普通外科相关专家组、广东省医师协会疝与腹壁外科医师分会制定，发表于《岭南现代临床外科》2021 年第 21 卷第 5 期，旨在规范腹腔镜下食管裂孔疝（HH）及胃食管反流性疾病（GERD）手术操作，提升手术效果、降低并发症。以下为指南核心操作七步法及关键要点：
一、体位与布孔（设计最佳视野与操作角度）
1. 体位
患者取Trendelenburg 位（头高脚低，倾斜约 20°），髋关节微屈，使用足踏板与约束带固定，防止术中下滑。
2. 布孔（常规五孔法）
遵循 “镜与显示屏轴枢一致” 原则，主刀站于患者两腿之间，持镜者在右侧，助手在左侧。
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观察孔：脐上 3~4 cm（10 mm），提升手术视野角度。
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主操作孔（右手）：左侧锁骨中线肋缘下 2 cm（12 mm）。
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主操作孔（左手）：右侧锁骨中线肋缘下 2 cm（5 mm）。
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肝叶牵拉孔：剑突下 2 cm 偏右（5 mm），托举肝左外叶暴露术野。
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辅助操作孔：左侧腋前线与观察孔同水平（5 mm），协助牵拉暴露。
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操作要点：双手器械最佳交角为45°~60°。
二、探查与确认缺损及类型
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全面探查腹腔，排除其他病变。
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托举肝左外叶，明确食管裂孔大小、缺损类型、疝内容物，评估腹段食管长度与宽度。
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分型判断：
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Ⅰ 型（滑疝）：最常见，胃食管结合部疝入胸腔，可通过改变腹压观察 EGJ 位置变化确认。
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Ⅱ~Ⅳ 型（食管旁疝 / 混合疝）：胃底 / 胃体疝入胸腔，需评估嵌顿风险。
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保护迷走神经肝胆支及伴行血管。
三、腹段食管游离（核心步骤，找对 “神圣平面”）
1. 入路选择（右后入路）
从肝尾状叶前小网膜透明窗切入，沿胃小弯平行向上切开约 8 cm（避开胃左血管，在腹腔干上方），进入小网膜囊。
2. 分离 “神圣平面”（Holly plane）
进入食管后间隙（膈肌脚肌膜与胃系膜之间的无血管、神经疏松间隙），用腔镜纱布轻柔推开组织，左右贯通后，以红色胶管（小儿尿管） 穿过食管并固定（Hemolock 夹），作为牵引抓手。
3. 充分游离
沿胶管牵引，向左右上下分离，显露双侧膈肌脚（CD） 及食管裂孔全貌，将腹段食管下拉约 6 cm；疝囊分离不做强求，避免过度分离导致胸膜损伤。
4. 神经保护
重点保护迷走神经前后主干（后干粗大、位置固定，距食管肌层约 0.5 cm，损伤风险低）。
四、腹段食管 “向心化”（腹腔化，关闭裂孔）
1. 缝合膈肌脚（CD）
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采用不可吸收缝线（尼龙线 / 丝线），行间断或 8 字缝合，将双侧膈肌脚靠拢，重建食管裂孔。
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新裂孔直径约2 cm，预留食管通过空间，避免完全闭合影响吞咽。
2. “向心化” 理念
将食管裂孔向中心移位，使腹段食管完全纳入腹腔，成为腹腔内位器官，让食管下括约肌（LES）充分暴露于腹腔压力下，恢复并增强 LES 功能。
五、补片加强（按需选择，降低复发）
1. 适用指征
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小缺损（＜3 cm）：膈肌脚无萎缩，无需补片。
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中 - 大缺损（3~5 cm 及以上）：缝合后张力大，建议补片加强。
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禁忌：不采用 “keyhole” 法（补片留孔供食管穿过）。
2. 补片选择与固定
优先防粘连合成补片，以可吸收螺旋钉固定于膈肌脚及周围组织，覆盖缝合区域，增强裂孔稳定性。
六、构建抗反流结构（胃底折叠，核心抗反流）
采用 **“颈肩领带法”** 操作，下拉食管牵引胶管，在 EGJ 下方行胃底折叠包绕食管，形成抗反流瓣膜。
1. 折叠方式（依据术前测酸 / 测压选择）
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Nissen（360°）：全周包绕，抗反流效果强，适用于重度反流、食管动力正常者。
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Toupet（270°）：后方包绕，保留前壁，适用于食管动力减弱者。
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Dor（180°）：前方包绕，适用于轻度反流、食管动力差者。
2. 折叠要点
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折叠宽度：后方约 2.5 cm，前方约 1.5 cm，总宽度约 2 cm。
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内镜验证：折叠后胃内呈倒 “Ω” 形凸起，瓣膜紧密包绕镜身，形成单向阀门机制。
七、冲洗创面与关闭穿刺孔
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放平体位，观察食管有无滑动，用1000 mL 生理盐水彻底冲洗腹腔，清除渗液与炎症因子，检查有无渗血。
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依次关闭各穿刺孔，必要时放置腹腔引流管，促进术后恢复。
指南核心原则
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以解剖分离精准化、结构重建功能化为核心，第三步至第六步为手术关键。
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强调个体化方案，折叠方式与补片使用需结合患者食管动力、反流程度及裂孔大小决定。
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全程保护迷走神经，避免胸膜、血管损伤，降低术后并发症。