围手术期糖皮质激素医－药专家共识

一、核心定位与原则

• 核心定位：糖皮质激素（GCs）是围手术期重要的抗炎、抗应激、调节免疫药物，用于降低手术应激、减少并发症、加速康复（ERAS），但需严格权衡获益与风险。
• 用药总原则：短疗程、低剂量、个体化；优先选中短效制剂（氢化可的松、甲泼尼龙、泼尼松龙）；避免长期 / 大剂量使用。

二、主要适应证与推荐方案

1. 围手术期替代治疗（HPA 轴抑制 / 肾上腺功能不全）

• 适用人群：长期口服 GCs（≥2 周，泼尼松≥10mg/d）、原发性 / 继发性肾上腺皮质功能不全、库欣综合征术后。
• 方案（按手术应激分级）：
  • 小手术（如活检、内镜）：维持术前口服剂量，或麻醉诱导时静注氢化可的松 25mg。
  • 中手术（如胆囊、骨科常规）：术前口服剂量 + 术中氢化可的松 50～75mg，术后 24～48h 恢复原剂量。
  • 大手术（如开胸、开腹、器官移植）：术前 1d 起氢化可的松 100～150mg/d，术中每 6～8h 补 50～100mg，术后 3～5d 逐步减量至术前水平。
   
• 急性肾上腺危象：立即静注氢化可的松 100～150mg，继以 30～50mg/8h 维持，同时补液、纠正电解质与低血糖。

2. 术后恶心呕吐（PONV）防治

• 首选：地塞米松 5～10mg，麻醉诱导时或切皮前静注（预防）；术后呕吐可追加 4～8mg。
• 备选：甲泼尼龙 40mg（起效更快），可联合 5-HT₃受体拮抗剂（如昂丹司琼）提升效果。

3. 抑制气道高反应 / 防治喉头水肿

• 哮喘 / COPD 患者：术前继续吸入 / 口服 GCs；术中急性支气管痉挛：甲泼尼龙 40～200mg静注，联合 β₂激动剂。
• 喉头水肿（拔管风险）：拔管前 12h 予甲泼尼龙 20mg/kg，每 4h 重复 1 次；已发生者：30～40mg/kg，短程（≤3～5d）使用。

4. 辅助镇痛（抗炎消肿）

• 外周 / 关节手术：局麻药中加地塞米松 5～10mg或甲泼尼龙 40mg，延长镇痛、减少阿片用量。
• 禁忌：不推荐蛛网膜下腔注射；硬膜外需用无防腐剂、无颗粒制剂（如甲泼尼龙 40mg、地塞米松 5～10mg）。

5. 过敏反应 / 过敏性休克

• 定位：非首选（首选肾上腺素 + 液体复苏），作为辅助。
• 用法：甲泼尼龙 10～20mg/kg（或等效氢化可的松），分 2～4 次静注，连用 1～2d。

6. 脓毒症 / 脓毒性休克

• 适用：液体复苏 + 血管活性药效果不佳时。
• 方案：氢化可的松 200mg/d持续静滴，或分 4 次 50mg 静注；休克纠正后尽快减量停药（≤7d）。

7. 脑水肿 / 脑保护（神经外科、脑复苏）

• 常用：地塞米松 10～20mg负荷，继以 4～6mg/6h；或甲泼尼龙 500～1000mg/d冲击（短程）。

三、常用药物等效剂量与特性

四、不良反应与风险管控

1. 主要不良反应

• 代谢：高血糖、高血压、低钾、水钠潴留。
• 感染：增加细菌 / 真菌风险，需严格无菌、监测体温 / 血象。
• 消化：应激性溃疡、出血，常规联用质子泵抑制剂（PPI）。
• 伤口：延缓愈合，不用于感染 / 污染手术。
• 内分泌：HPA 轴抑制，长期用者不可骤停。

2. 禁忌与慎用

• 绝对禁忌：严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合、严重感染未控制、真菌感染。
• 慎用：糖尿病、高血压、骨质疏松、青光眼、孕妇。

五、围手术期监测要点

• 必查：血糖、电解质（K⁺、Na⁺）、血压、出入量。
• 重点：感染征象（体温、WBC、CRP）、消化道出血（便潜血、腹痛）、伤口愈合情况。
• 长期使用者：术后评估 HPA 轴功能（ACTH 兴奋试验），逐步减量。

六、停药原则

• 短程（≤7d）：可直接停药。
• 中长程（>7d）：逐步减量（如每 3～5d 减 20%～25%），避免反跳与肾上腺危象。