2022 WSES/GAIS/SIAARTI/AAST指南：非创伤性急诊普外科手术术后

一、指南核心原则

• 多模式镇痛（Multimodal Analgesia）：联合不同机制药物 / 技术，协同增效、减少单药剂量与副作用。
• 区域阻滞优先：急诊腹部手术可行时，优先硬膜外 / 区域神经阻滞（如 TAP 阻滞）。
• 个体化与动态评估：按手术类型、合并症、年龄、疼痛评分调整方案。
• 阿片类药物节俭（Opioid-sparing）：尽可能降低阿片用量，规避呼吸抑制、便秘、谵妄等风险。
• 非药物干预：物理 / 心理措施作为辅助。

二、疼痛评估（强制推荐）

• 工具：NRS（0–10 分）为首选；无法沟通者用观察量表。
• 频率：术后 24–48 小时每 2–4 小时评估；稳定后每 6–8 小时；活动 / 换药前加评。
• 目标：静息 NRS≤3 分、活动 NRS≤5 分。

三、药物治疗方案（阶梯 + 多模式）

1. 非阿片类基础用药（一线）

• 对乙酰氨基酚：1g q6h（每日≤4g），无禁忌时常规使用，无胃肠道 / 肾损伤风险。
• NSAIDs：如酮咯酸、布洛芬；用于轻中度疼痛，禁忌：消化道溃疡 / 出血、肾功能不全、凝血异常、妊娠晚期；建议短期、餐后使用。
• 加巴喷丁 / 普瑞巴林：用于神经病理性疼痛或高痛觉过敏患者，辅助镇痛、减少阿片用量。

2. 阿片类药物（中重度疼痛，二线 / 联合）

• 给药途径：优先口服；静脉 PCA 用于术后即刻中重度疼痛；避免肌注；阿片未使用者不推荐初始静脉持续输注。
• 常用药物：
  • 弱阿片：曲马多（可联合 NSAIDs，癫痫 / 呼吸抑制慎用）。
  • 强阿片：吗啡、羟考酮、芬太尼；PCA 模式（负荷量 + 背景量 + PCA 量）更安全有效。
   
• 禁忌 / 慎用：呼吸抑制、严重慢阻肺、颅内高压、麻痹性肠梗阻、老年 / 衰弱者减量。

3. 辅助药物

• 止吐：5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼）常规预防阿片相关恶心呕吐。
• 通便：阿片使用者常规用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖）预防便秘。
• 抗焦虑 / 镇静：短效苯二氮䓬类（如咪达唑仑）用于躁动，避免长期。

四、区域阻滞技术（强烈推荐）

• 硬膜外镇痛：开腹大手术（如剖腹探查、肠切除）首选；禁忌：凝血障碍、局部感染、脊柱畸形、血流动力学不稳定。
• 腹壁神经阻滞：
  • TAP 阻滞：腹腔镜 / 开腹手术安全有效，显著减少阿片用量。
  • 腹直肌鞘阻滞：中线切口适用。
  • 切口局部浸润：所有手术常规使用，简单、低成本。
   
• 注意：避免椎管内给予镁剂、苯二氮䓬、新斯的明、曲马多、氯胺酮。

五、特殊人群管理

• 老年患者（≥65 岁）：减量、延长给药间隔；优先区域阻滞；密切监测呼吸 / 意识 / 肾功能。
• 肥胖患者：按实际体重计算剂量；避免过量阿片；优先 TAP 等区域阻滞。
• 合并症（肾 / 肝功能不全、心衰、凝血障碍）：
  • 肾衰：避免 NSAIDs；阿片减量、延长间隔。
  • 凝血异常：禁用硬膜外 / 神经阻滞，改用全身多模式。
  • 心衰：慎用 NSAIDs 与过量液体负荷。
   

六、非药物干预（辅助）

• 物理治疗：冷敷 / 热敷、按摩、体位调整、早期活动。
• 心理支持：认知行为疗法、深呼吸 / 渐进性肌肉放松、注意力分散（音乐 / VR）。

七、术后随访与方案调整

• 24–48 小时：每 2–4 小时评估，按 NRS 调整药物 / 途径（如静脉转口服）。
• 疼痛控制不佳（NRS>5）：
  • 排查：切口感染、血肿、肠梗阻、神经损伤等并发症。
  • 处理：增加区域阻滞、强化多模式、调整阿片剂量 / 种类。
   
• 出院过渡：口服镇痛方案 + 用药教育 + 副作用管理 + 随访计划。

八、多学科协作与质量改进

• 团队：外科、麻醉、护理、康复共同制定方案。
• 监测指标：24 小时阿片消耗量、疼痛达标率（NRS≤3）、并发症（呼吸抑制、出血、肾损）发生率。
• 培训：定期医护培训，优化流程、减少药物滥用。

九、推荐流程（简化）

1. 术前评估：病史、合并症、疼痛史、药物过敏。
2. 预防性镇痛：对乙酰氨基酚 ±NSAIDs（无禁忌）+ 切口局部浸润。
3. 术中：优先区域阻滞（硬膜外 / TAP）。
4. 术后即刻：静脉 PCA（中重度）+ 多模式。
5. 术后 24–48 小时：动态评估→逐步转为口服→出院方案。