2023 意大利指南：腹壁疝的腹腔镜治疗（核心循证版）

一、指南核心基础

• 制定背景：基于意大利疝外科协会（SIHC）循证证据与临床实践，聚焦腹壁疝腹腔镜治疗的适应证、术式选择、操作规范、补片应用、并发症防控，适配成人各类腹壁疝（切口疝、脐疝、白线疝、腰疝等），强调微创根治性、腹壁功能保护、低复发率三大核心目标，与欧洲疝学会（EHS）指南接轨并结合意大利临床特色。
• 核心定位：明确腹腔镜为腹壁疝首选微创术式（符合指征者），规范全流程操作标准，区分不同疝类型、缺损大小的个体化方案，适用于疝外科、普外科腹腔镜专科医师。
• 循证等级：强推荐（1A/1B）基于高等级循证证据，弱推荐（2A/2B）结合临床实践经验，明确腹腔镜相对开放手术的微创优势（术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、切口感染率低）。

二、腹腔镜治疗适应证与禁忌证

（一）强推荐适应证（优先选择腹腔镜）

1. 成人切口疝：缺损直径≤15cm、腹壁肌肉功能基本正常，尤其适用于中上腹、下腹正中切口疝，复发切口疝（无严重腹腔粘连）。
2. 成人脐疝：缺损直径≤5cm、无嵌顿 / 绞窄史，原发性或继发性脐疝。
3. 白线疝：缺损直径≤3cm、症状明显（腹痛、腹胀），或缺损逐渐增大者。
4. 腰疝（腰上 / 腰下疝）：微创入路视野更佳，可有效避免开放手术的肌肉损伤。
5. 肥胖患者（BMI 30~35kg/m²）、老年患者（≥65 岁，无严重衰弱）：腹腔镜创伤小，术后并发症更低。
6. 腹壁疝术后复发（开放术后）：腹腔镜可避开原手术瘢痕，减少组织粘连损伤。

（二）相对适应证（谨慎选择，术者技术熟练者实施）

1. 切口疝缺损直径15~20cm，腹壁肌肉无严重萎缩；
2. 脐疝缺损直径5~8cm，无肠管粘连；
3. 合并轻中度腹腔粘连（非致密粘连）的腹壁疝；
4. 合并糖尿病、高血压等基础病（血糖 / 血压控制达标）。

（三）绝对禁忌证

1. 疝内容物嵌顿、绞窄致肠坏死 / 穿孔，需急诊开放手术；
2. 严重腹腔致密粘连（如多次腹部手术、腹膜炎史），腹腔镜无法建立操作空间；
3. 腹壁巨大缺损（＞20cm）、腹壁肌肉完全萎缩，腹腔镜无法实现有效腹壁重建；
4. 无法耐受气腹（严重心肺功能衰竭、腹腔高压、凝血功能障碍）；
5. 妊娠中晚期、腹壁皮肤感染 / 脓肿未控制；
6. 恶性肿瘤合并腹壁疝（肿瘤未根治、腹腔广泛转移）。

（四）相对禁忌证

1. 重度肥胖（BMI＞35kg/m²），气腹建立困难、操作视野差；
2. 严重衰弱患者（改良衰弱指数≥0.25），手术耐受性差；
3. 凝血功能异常未纠正（INR＞1.5、PLT＜50×10⁹/L）；
4. 腹壁放射性损伤（放疗后纤维化严重）。

三、术前评估与优化（强推荐要点）

1. 常规评估（必做项目）

• 临床评估：明确疝类型、缺损位置 / 大小、疝内容物（肠管 / 网膜），评估症状（疼痛、腹胀、恶心）及对生活质量的影响，排除嵌顿 / 绞窄史。
• 影像学评估：全腹增强 CT + 三维重建（金标准），精准测量缺损直径、腹壁肌肉厚度 / 功能、腹腔粘连范围，评估疝囊大小、内容物血运，排除腹腔内合并症。
• 实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖 / 糖化血红蛋白，评估感染、营养及凝血状态。
• 功能评估：心肺功能（心电图、肺功能检测），评估气腹耐受性；营养风险筛查（NRS2002），＜3 分为低风险，≥3 分为营养不良。

2. 术前优化干预

• 基础病控制：糖尿病患者血糖控制＜7.0mmol/L（HbA1c＜7%），高血压患者血压＜140/90mmHg，戒烟≥2 周，减少术后肺部感染、伤口愈合不良风险。
• 营养优化：营养不良患者（白蛋白＜35g/L）术前给予肠内 / 肠外营养支持 1~2 周，纠正低蛋白血症，改善腹壁组织愈合能力。
• 体重管理：肥胖患者（BMI≥30kg/m²）术前减重 5%~10%，减少腹压与手术操作难度，降低术后复发率。
• 腹压控制：治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等腹压增高因素，避免术后疝复发。
• 术前宣教：告知患者腹腔镜手术流程、术后康复要点（早期活动、腹带佩戴）、复发风险，签署知情同意书。

四、核心术式选择与操作规范（强推荐）

（一）腹腔镜术式分类与适用场景

1. 腹腔镜腹腔内补片植入术（IPOM）
   • 适用：所有符合腹腔镜指征的腹壁疝（切口疝、脐疝、白线疝、腰疝），为标准术式，操作简便、视野佳、补片固定牢固。
   • 核心优势：无需分离腹壁肌肉，创伤小，补片覆盖范围充足，复发率低（＜5%）。
    
2. 腹腔镜腹膜前补片植入术（TAPP）
   • 适用：脐疝、白线疝（缺损小、腹膜前间隙易建立），或患者存在 IPOM 补片感染高风险（如糖尿病、低蛋白）。
   • 核心优势：补片置于腹膜前间隙，不与腹腔脏器直接接触，感染风险更低。
    
3. 腹腔镜完全腹膜外补片植入术（TEP）
   • 适用：下腹壁切口疝、脐疝，腹膜前间隙易分离，无腹腔粘连者。
   • 核心优势：完全不进入腹腔，腹腔脏器损伤、肠粘连风险为零。
    

（二）通用操作规范（所有腹腔镜术式均需遵循）

1. 气腹建立：首选脐下穿刺（Hasson 法 / Veress 针），建立 CO₂气腹，压力维持12~15mmHg，避免高压导致心肺并发症。
2. 操作孔布局：常规 3 孔法（观察孔 + 2 个操作孔），根据疝位置调整操作孔位置，保证操作视野无遮挡、器械操作灵活。
3. 疝囊处理：轻柔分离疝囊与周围组织，避免损伤疝内容物（肠管 / 网膜）；小疝囊可直接旷置，大疝囊需切除或缝合关闭，减少死腔。
4. 粘连分离：仅分离影响补片放置的致密粘连，避免过度分离（减少肠管损伤风险），肠管粘连严重者可转为开放手术。
5. 补片选择与裁剪
   • 材料选择（强推荐）：IPOM 术式首选防粘连复合材料（聚丙烯 + 聚四氟乙烯 / 亲水涂层），避免肠粘连、肠侵蚀；TAPP/TEP 术式首选大网孔轻质聚丙烯补片，组织长入好、顺应性佳。
   • 裁剪原则：补片边缘需超过疝缺损边缘≥5cm（“5cm 原则”），确保完全覆盖缺损，避免边缘复发；根据腹壁形态裁剪补片，贴合腹壁曲面。
    
6. 补片固定（核心要点）
   • IPOM 术式：采用疝钉枪 + 缝线双重固定，疝钉间距 1~2cm，补片边缘及缺损周围均需固定，避免补片移位；避开腹壁血管、神经（如肋下神经、髂腹下神经），减少术后慢性疼痛。
   • TAPP/TEP 术式：疝钉固定于腹膜前间隙的腹壁肌肉筋膜层，避免钉穿腹膜进入腹腔。
   • 禁忌：补片固定时避免损伤肠管、膀胱、大血管等腹腔脏器。
    
7. 腹膜关闭（TAPP 术式）：采用可吸收缝线连续缝合关闭腹膜，将补片完全置于腹膜前间隙，避免补片暴露于腹腔。
8. 术野冲洗与引流：术毕用温生理盐水冲洗术野，清除积血 / 积液；渗血多、缺损大的病例可放置腹腔引流管，24~48 小时后拔除。

五、围术期管理与并发症防控

（一）术中管理（安全防控）

1. 麻醉管理：首选全身麻醉，术中监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末 CO₂，高危患者加做有创动脉压监测，及时调整气腹压力，避免心肺功能紊乱。
2. 体温管理：采用加热毯、加温输液装置，维持核心体温≥36℃，避免低体温导致凝血功能障碍、感染风险升高。
3. 抗菌药物预防：切开皮肤前 0.5~2 小时单剂静脉给药，覆盖革兰氏阳性菌（葡萄球菌），选择一代头孢（如头孢唑林）；高风险患者（糖尿病、肥胖、复发疝）可延长至术后 24 小时，无需长期用药。
4. 无瘤原则：合并腹壁肿瘤的疝患者，手术中避免挤压肿瘤，补片选择防粘连材料，减少肿瘤种植风险。

（二）术后管理（康复与随访）

1. 常规康复（强推荐）
   • 早期活动：术后 24 小时内下床活动，逐步增加活动量，预防肠粘连、深静脉血栓。
   • 饮食管理：术后 6 小时可进流质饮食，逐步过渡至半流质、普通饮食，避免高脂、产气食物，促进胃肠功能恢复。
   • 腹带佩戴：术后立即佩戴弹性腹带，持续 3~6 个月，减少腹壁张力，促进补片与组织融合，降低复发率；避免剧烈活动、重体力劳动≥6 个月。
   • 镇痛管理：多模式镇痛，口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布、氟比洛芬），中重度疼痛联合弱阿片类药物，避免长期使用阿片类药物导致肠麻痹。
    
2. 随访计划
   • 术后 1、3、6、12 个月常规随访，体格检查 + 腹部超声，评估补片位置、腹壁愈合情况，排查复发；
   • 术后 1 年复查全腹 CT，评估补片融合、腹壁功能恢复；
   • 长期随访（≥5 年），监测慢性并发症（慢性疼痛、补片移位）及复发情况。
    

（三）并发症防控（核心重点）

1. 术中并发症（预防为主）

• 腹腔脏器损伤（肠管、膀胱、血管）：操作轻柔，避免过度分离粘连，疝钉固定时避开脏器；一旦损伤，立即修补，必要时转为开放手术。
• 气腹相关并发症（皮下气肿、气胸、高 CO₂血症）：控制气腹压力≤15mmHg，避免穿刺针误入胸腔；皮下气肿多可自行吸收，气胸轻者保守治疗，重者行闭式引流。
• 出血：精准分离组织，避开腹壁血管，出血时及时电凝 / 缝扎止血，避免术后血肿。

2. 术后早期并发症（＜30 天）

• 切口感染：保持切口干燥，定期换药；轻度感染局部换药 + 口服抗生素，重度感染切开引流，必要时取出补片。
• 腹腔内出血 / 血肿：密切监测生命体征、引流液性状；少量血肿保守治疗，大量出血 / 血肿需急诊手术止血。
• 肠粘连 / 肠梗阻：早期活动、禁食产气食物，必要时胃肠减压、灌肠，保守无效者手术松解。
• 尿潴留：鼓励早期下床排尿，诱导无效者导尿，24~48 小时后拔除导尿管。

3. 术后远期并发症（＞30 天）

• 疝复发（最常见）：多因补片尺寸不足、固定不牢、腹压控制不佳导致；复发后可再次行腹腔镜手术，采用更大补片 + 双重固定。
• 慢性腹壁疼痛：多因疝钉损伤腹壁神经导致；轻者口服镇痛药物，重者行神经阻滞 / 疝钉取出术。
• 补片相关并发症（肠粘连、肠侵蚀、补片移位）：IPOM 术式罕见，一旦发生肠侵蚀，需急诊手术取出补片、修补肠管。
• 补片感染：罕见（＜1%），多因术中污染、术后感染扩散导致；处理同切口感染，严重者需取出补片。

六、特殊类型腹壁疝的腹腔镜治疗要点

1. 切口疝（最常见）

• 缺损≤10cm：IPOM 术式 + 防粘连补片 + 疝钉固定，遵循 5cm 原则；
• 缺损 10~20cm：超大补片裁剪 + 双重固定，必要时联合腹横肌松解术（TAR），扩大腹壁覆盖范围；
• 复发切口疝：避开原手术瘢痕建立操作孔，采用防粘连补片，增加固定强度。

2. 脐疝

• 缺损≤5cm：IPOM/TEP 术式，补片覆盖脐部缺损 + 周围 5cm 正常腹壁，固定时避开脐尿管残余、膀胱；
• 成人脐疝避免单纯缝合（复发率＞50%），必须行补片修补。

3. 白线疝

• 缺损≤3cm：TEP 术式，补片固定于白线两侧的腹直肌筋膜层；
• 多发白线疝：采用大补片整体覆盖所有缺损，避免分别修补导致的间隙复发。

4. 腰疝

• 首选 IPOM 术式，补片覆盖腰疝缺损 + 腰背部肌肉筋膜层，疝钉固定于腰椎横突、髂骨翼等骨性结构，确保固定牢固；
• 避免损伤腰背部血管、神经（如腰丛神经）。

七、指南核心亮点与临床启示

1. 术式标准化：明确IPOM 为腹腔镜治疗腹壁疝的首选术式，统一 “5cm 补片覆盖原则”“双重固定原则”，减少术式选择差异导致的复发率。
2. 补片选择精准化：按补片放置层次区分材料选择，IPOM 术式强制使用防粘连复合材料，从根源降低肠粘连、肠侵蚀风险。
3. 微创优势强化：明确腹腔镜相对开放手术的术后优势（疼痛轻、恢复快、感染率低），并界定微创的适用边界，不盲目追求微创而牺牲根治性。
4. 并发症防控前置：将术前基础病优化、腹压控制、补片规范固定作为并发症预防的核心，而非仅术后处理，降低并发症发生率。
5. 个体化方案：根据疝类型、缺损大小、患者基础状态制定术式方案，区分强推荐 / 谨慎选择 / 禁忌证，避免 “一刀切”。
6. 长期康复管理：强调术后 3~6 个月腹带佩戴、避免重体力劳动，以及长期随访，降低远期复发率。

八、指南引用与循证依据

• 核心循证参考：欧洲疝学会（EHS）2021 年腹壁疝诊疗指南、意大利疝外科协会（SIHC）临床实践数据、腹腔镜腹壁疝手术的多中心 RCT 研究。
• 临床引用：适用于意大利及欧洲国家疝外科临床实践，同时为全球腹壁疝腹腔镜治疗提供标准化参考，可结合本国医疗现状（如补片材料、术者技术水平）适配调整。