2023 EUPEMEN建议：肠梗阻的围术期管理方案（核心循证版）

一、指南核心定位与适用范围

1. 核心定位

2. 适用范围

二、术前管理（EUPEMEN强推荐要点）

1. 常规评估（必做项目）

• 临床评估：详细采集病史（梗阻诱因、持续时间、呕吐/腹痛特点），完善腹部体格检查，同时评估全身状态（意识、血压、电解质紊乱程度）；
• 影像学评估：腹部X线平片（初步判断梗阻部位）、全腹计算机断层扫描（CT，首选），明确梗阻程度、肠壁血运、有无肠绞窄/坏死，排除远处转移（肿瘤性梗阻）；
• 实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP，评估炎症程度）、肝肾功能、电解质、凝血功能，必要时加做血气分析（判断酸碱失衡）；
• 基础疾病评估：所有患者需明确有无糖尿病、高血压、冠心病、慢性肺部疾病等基础病，重点评估器官功能储备能力。

2. 高危人群专项评估

3. 术前优化干预

• 胃肠减压：强推荐所有肠梗阻患者术前放置鼻胃管，引流胃内积液积气，缓解腹胀、呕吐，降低术中胃内容物误吸风险，改善肠壁血运；
• 液体与电解质管理：快速纠正脱水与电解质紊乱（重点纠正低钾、低钠），采用等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格氏液）补液，必要时联合胶体液，维持血容量稳定，避免过度补液导致肺水肿；
• 血糖管控：糖尿病患者遵循所在医院糖尿病手术患者管理方案；肥胖、老年等存在胰岛素抵抗风险的患者，以及手术时长预计＞1小时者，需控制血糖＜10.0mmol/L（180mg/dl），避免高血糖抑制免疫功能；
• 抗菌药物预防：所有肠梗阻患者术前均需给予预防性抗菌药物，药物选择遵循所在医院抗菌药物使用规范，覆盖肠道常见致病菌（革兰氏阴性菌、厌氧菌），无需过度使用广谱抗菌药物；
• 营养支持：术前存在营养不良（NRS2002≥3分）者，给予短期肠外营养支持（3-7天），纠正低蛋白血症（白蛋白≥35g/L），改善患者手术耐受性；无需常规给予免疫营养（区别于国内部分指南）；
• 其他：术前避免常规留置导尿管，仅在必要时（如前列腺增生、术中需监测尿量）放置；完善知情同意，向患者及家属详细说明手术方案、潜在并发症及康复流程，签署书面知情同意书；
• 感染预防 bundle：严格执行围术期手术部位感染预防相关措施，包括术前皮肤清洁、无菌操作准备等。

三、术中管理（标准化操作规范）

1. 麻醉管理（强推荐）

• 麻醉诱导：采用快速序贯诱导，减少胃内容物误吸风险（肠梗阻患者多存在胃潴留，误吸风险升高），诱导过程中持续按压环状软骨；
• 术中监测：常规监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，高危患者（老年、合并心脏病）加做有创动脉压、中心静脉压（CVP）监测，实时评估血流动力学状态；
• 氧疗管理：术中吸入氧浓度维持在0.6-0.8，改善组织氧供，减少术后肺部感染风险；
• 体温管理：采用加热毯、加温输液装置，维持患者核心体温≥36℃，避免低体温导致凝血功能障碍、感染风险升高；
• 镇痛管理：优先采用多模式镇痛，可选择硬膜外镇痛（适用于开腹手术）、超声引导下区域神经阻滞，减少术中阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐、肠麻痹风险；
• 血糖管控：术中持续监测血糖，维持血糖在6.0-10.0mmol/L，避免血糖波动过大。

2. 手术操作规范

• 手术入路选择：以术者临床经验为核心，大多数病例优先选择开腹手术；腹腔镜等微创入路仅适用于严格筛选的病例（如粘连较轻、无肠绞窄/坏死、术者微创技术熟练），不盲目追求微创；
• 无菌与无瘤原则：严格执行无菌操作，限制手术室人员流动，减少术中污染；肿瘤性肠梗阻遵循无瘤原则，避免挤压肿瘤组织，防止癌细胞扩散；
• 手术核心操作：根据梗阻病因选择术式——粘连性肠梗阻行粘连松解术，避免过度剥离损伤肠管血运；肠扭转、肠套叠行手法复位，复位失败或肠管坏死者行肠切除吻合术；肿瘤性肠梗阻行肿瘤根治术+肠吻合术，无法耐受根治术者行肠造口术（姑息性解除梗阻）；
• 出血与感染防控：术中精准结扎血管，彻底止血，避免术后出血；肠切除吻合后，用温生理盐水冲洗腹腔，必要时放置腹腔引流管（仅在渗血多、污染严重时使用）；
• 液体治疗：采用目标导向液体治疗（优先使用无创血流动力学监测系统），无监测条件时，根据手术入路调整补液速度——腹腔镜手术3-5ml/（kg·h），开腹手术5-7ml/（kg·h），避免容量过负荷或容量不足；
• 安全核查：术中严格执行WHO手术安全核查流程，确保手术部位、术式、患者信息无误，避免医疗差错。

四、术后管理（康复与并发症防控核心）

1. 常规康复干预（强推荐）

• 胃肠减压与进食管理：术后尽早拔除鼻胃管（通常术后24-48小时，或患者胃肠功能初步恢复、无明显腹胀呕吐时）；术后24小时内启动肠内营养（优先经口进食，无法经口者经空肠造口管），从少量流质饮食开始，逐步过渡至半流质、普通饮食，避免高脂、产气、难消化食物；
• 镇痛管理：延续术中多模式镇痛方案，术后可选择口服非甾体类抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布、氟比洛芬），中重度疼痛联合弱阿片类药物（短期使用），避免长期大量使用阿片类药物（减少肠麻痹、便秘风险）；
• 活动管理：术后早期下床活动——术后24小时内鼓励患者床上翻身、活动肢体，术后48小时内下床站立、缓慢行走，逐步增加活动量，预防深静脉血栓、肺部感染、肠粘连；
• 引流管管理：腹腔引流管、导尿管尽早拔除（引流液清亮、量＜50ml/24h时拔除腹腔引流管；术后24-48小时拔除导尿管），避免长期留置增加感染风险；
• 血糖与营养管理：持续监测血糖，维持血糖6.0-10.0mmol/L；营养不良患者延续肠内营养支持，必要时联合肠外营养，直至患者可正常进食、营养状态恢复；
• 皮肤与口腔护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身（卧床患者），避免压疮；做好口腔护理，预防口腔感染；
• 出院评估：患者生命体征平稳、胃肠功能恢复（可正常进食、排气排便）、无活动性出血/感染、可自主活动时，即可考虑出院，无需等待引流管完全拔除或伤口完全愈合。

2. 核心并发症防控（EUPEMEN重点强调）

• 手术部位感染（SSI）：术后定期更换伤口敷料，保持伤口干燥；监测体温、CRP，疑似感染时（伤口红肿、渗脓、发热），及时送检分泌物培养，针对性使用抗菌药物；必要时切开引流；
• 肠粘连再梗阻：术后早期活动是最有效的预防措施；避免长期卧床，饮食中逐步增加膳食纤维摄入（出院后），避免暴饮暴食与剧烈运动；出现腹胀、呕吐时，及时就医排查；
• 吻合口漏：术后密切监测引流液性状（若出现粪性引流液、浑浊引流液），及时行CT检查确诊；轻度漏者，禁食、肠外营养、抗感染、通畅引流；重度漏者，急诊手术修补/再次吻合；
• 肺部感染：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，术后雾化吸入（稀释痰液），高危患者（老年、合并慢性肺部疾病）行胸部物理治疗，预防肺部感染；
• 深静脉血栓（DVT）：术后常规使用气压治疗（下肢），高危患者（肥胖、老年、长期卧床）可短期使用低分子肝素预防；鼓励早期下床活动，避免下肢静脉受压；
• 谵妄（老年患者）：参照Beers标准，避免使用诱发谵妄的药物；加强陪护，保持病房环境安静，定时唤醒患者，监测意识状态，必要时给予针对性干预。

五、特殊人群个体化管理（EUPEMEN新增要点）

1. 老年患者（≥65岁）

2. 糖尿病患者

3. 肥胖患者（BMI≥30kg/m²）

4. 肿瘤性肠梗阻患者

六、EUPEMEN建议核心亮点与临床启示

• 1. 强调多学科协作：明确麻醉科、外科、护士等多学科人员在围术期的职责，形成标准化协作流程，避免诊疗“碎片化”；
• 2. 个体化与标准化结合：既制定统一的围术期操作规范（如抗菌药物预防、快速序贯诱导、早期下床），又针对高危人群制定差异化方案，避免“一刀切”；
• 3. 微创不优先：区别于国内部分指南，明确大多数肠梗阻病例优先选择开腹手术，微创仅适用于严格筛选的病例，更注重手术安全性与根治性，而非单纯追求微创；
• 4. 减少不必要干预：不推荐常规留置导尿管、腹腔引流管，不常规使用免疫营养，避免过度医疗，降低医疗负担与并发症风险；
• 5. 聚焦康复与预防：将术后早期活动、早期肠内营养、多模式镇痛作为核心康复措施，同时重点防控高危并发症，突出“预防重于治疗”的理念；
• 6. 循证本土化适配：结合欧洲医疗实践，未盲目照搬其他指南，如抗菌药物选择遵循各医院本地规范，更具临床可操作性。