《中国围手术期感染预防与管理指南》（2023）权威解读

一、指南核心概况

1. 基础信息

• 制定牵头：首都医科大学附属北京天坛医院药学部，联合 51 家医疗机构 / 科研院所共同制定
• 发表时间：2023 年 2 月（英文版发表于《Journal of Evidence-Based Medicine》）
• 推荐等级：强推荐 16 条、弱推荐 18 条、暂无法判断等级 2 条，循证等级含 1A/1B/1C/2B/2C/1D 等
• 核心定位：覆盖术前 - 术中 - 术后全周期，聚焦手术部位感染（SSI）、导管相关感染、肺部感染等，统一围术期感染预防、抗菌药物使用、院感控制、患者管理的标准化流程，兼顾临床可操作性与循证科学性，是国内围术期感染防控的权威依据。

2. 核心框架

二、术前管理：风险前置管控（强推荐核心）

1. 术前住院时长（强推荐，1C）

• 核心要求：尽可能缩短术前住院时间，最长不超过 7 天，优先入院 24h 内手术，减少院内交叉感染风险，降低 SSI 发生率。
• 解读：住院时长与感染率正相关，择期手术避免长期术前等待，急诊手术优先评估后尽快手术。

2. 血糖控制（强推荐，1C；心脏手术弱推荐，2C）

• 通用标准：围术期全程强化血糖管控，降低总感染率；心脏手术术前 + 术中控糖可同时降低 SSI 与总感染率。
• 临床目标：择期手术空腹血糖≤6.1mmol/L，急诊随机血糖≤10mmol/L，术中目标 6-8mmol/L，避免高血糖抑制免疫、增加感染风险。

3. 皮肤准备与消毒（弱推荐，2B）

• 消毒剂选择：氯己定 - 乙醇复方或聚维酮碘均可，两者消毒效果无显著差异，无需强制优先氯己定（区别于 WHO 低证据推荐）。
• 操作规范：术前 1 日或手术当日清洁皮肤，避免剃毛备皮（推荐剪毛），减少皮肤微小损伤。

4. 多重耐药菌（MDRO）筛查与去定植（强推荐，A-I）

• 适用人群：植入物手术、心脏手术、神经外科、器官移植、肿瘤大手术必做鼻前庭 + 会阴 + 创面三联拭子筛查。
• 阳性处理：莫匹罗星鼻膏 + 氯己定全身擦浴，连续 5 天去定植，降低术中 SSI 与术后耐药菌感染风险。

5. 营养与免疫优化（弱推荐，B-II）

• 营养风险筛查：NRS2002≥3 分或 PG-SGA≥4 分，术前给予免疫营养（ω-3 脂肪酸 + 精氨酸 + 核苷酸）≥7 天，改善免疫功能，减少感染并发症。
• 特殊人群：肿瘤患者术前 7 天停用免疫检查点抑制剂，术后 21 天再评估重启，避免围术期免疫紊乱。

6. 处方前置审核（强推荐，1C/1D）

• 核心要求：所有围术期预防感染处方、医嘱必须前置审核，减少不必要抗菌药物使用，规范限制级药物选择与溶媒配伍，降低用药不合理率。

三、术中管理：无菌与精准防控（核心操作规范）

1. 预防性抗菌药物（全流程强推荐，1A/1B）

（1）药物选择（强推荐，1B）

• 核心原则：按手术部位精准选药，不盲目用广谱抗菌药，针对 1-2 种最可能致病菌，兼顾疗效与耐药防控。
• 分术式推荐：
  • 颅脑清洁无植入物：首选第一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛），高风险可选脑脊液浓度高的高级别头孢。
  • 剖宫产：第一、二代头孢菌素 ± 甲硝唑，或头霉素类（头孢美唑），脐带夹闭前 15-60min 给药（优于夹闭后），降低产妇感染风险（弱推荐，2C）。
  • 骨科 / 脊柱 / 关节置换：首选一代头孢；高风险（MRSA 定植、翻修）可局部应用万古霉素（喷洒 / 混合骨水泥），降低假体周围感染（弱推荐，2B）。
  • 肝胆 / 泌尿：覆盖肠杆菌科、肠球菌、厌氧菌，首选二代头孢或氟喹诺酮类，MDRO 风险者针对性调整。
   

（2）给药时机（强推荐，1A）

• 标准时机：切开皮肤前 0.5-2h 内静脉单剂给药，保证术中血液、组织药物达有效浓度；不推荐术前持续给药（强推荐，1B）。
• 追加原则：手术时间＞3h，或术中失血量＞1500ml，术中追加 1 剂，维持血药浓度。

（3）疗程规范（强推荐）

• 清洁 / 清洁 - 污染手术：术后预防用药≤24h，严禁无指征延长。
• 污染 / 感染手术：根据术中污染程度，可延长至 48h，避免＞48h 的长期用药，减少耐药与二重感染。

2. 无菌操作与环境管控（基础强推荐）

• 人员管理：医护严格手卫生，感冒、流感、MDRO 携带 / 感染者未治愈不得参与手术；手术中佩戴双层手套，减少接触污染风险。
• 手术室管理：限制人员流动，减少门开关；术前 30min 完成物体表面湿法清洁（自上而下、由里到外），每台术后终末消毒，每日工作结束彻底清洁；空气处理机组定期维护，滤网每 2 天清洁 1 次。
• 手术操作：严格无瘤原则与无菌技术，减少组织损伤，避免死腔；植入物手术严格无菌植入，必要时局部抗菌药物冲洗。

3. 特殊操作规范

• 肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：抗菌药物按实际体重上调 20%（如头孢唑林 3g）；切口采用阶梯减张缝合，皮下放置引流，减少切口裂开与感染。
• 植入物手术（人工关节、瓣膜、血管）：术中用万古霉素冲洗浸泡植入物，术后 90 天内再入院常规排查隐匿感染。

四、术后管理：并发症防控与康复（关键落地环节）

1. 引流管管理（弱推荐，2C）

• 核心原则：引流停止（无明显出血、血清样引流）时尽早拔除，优先手术当日或术后第 2 天；延长留置时间会增加感染风险，且不减少出血量。
• 操作要点：保持引流系统密闭，定期观察引流液性状，异常时及时送检培养。

2. 血糖与营养延续

• 术后血糖：维持 6-10mmol/L，糖尿病患者术后尽早恢复基础 - 餐时胰岛素方案，减少血糖波动。
• 营养支持：术后早期肠内营养（24-48h 内启动），高风险者延续免疫营养，纠正低蛋白、贫血，促进切口愈合。

3. 核心感染并发症处理

（1）手术部位感染（SSI）

• 诊断：术后 30 天内（植入物 90 天内）出现切口红肿、渗脓、疼痛、发热，伴病原学阳性。
• 处理：浅表感染→局部换药 + 抗菌药物；深部 / 腔隙感染→切开引流 + 针对性抗感染，必要时清创。
• 预防：切口护理保持干燥，定期换药，患者避免搔抓、沾水。

（2）导管相关感染（CRBSI、导尿管相关尿路感染）

• 中心静脉导管：每日评估留置必要性，尽早拔除；严格无菌维护，敷料定期更换，疑似感染立即拔管 + 送检培养。
• 导尿管：术后尽早拔除（一般 24-48h），保持密闭引流，避免膀胱冲洗，减少尿路感染。

（3）肺部感染

• 预防：术后早期下床、呼吸功能锻炼、雾化吸入，戒烟，避免误吸；高危者（老年、COPD）预防性胸部物理治疗。
• 处理：痰培养 + 药敏，针对性抗感染，加强排痰。

4. 患者宣教（基础推荐）

• 内容：切口护理、饮食指导、排便管理、活动限制、感染预警信号（发热、红肿、渗液、疼痛加重），提高患者自我管理能力，降低术后感染风险。

五、指南核心更新与差异化亮点

1. 本土化循证：区别于 WHO、CDC 指南，基于中国人群与医疗现状，不盲目照搬，如消毒剂不强制氯己定、剖宫产给药时机明确、MDRO 筛查分层。
2. 全流程闭环：从术前住院时长、去定植，到术中抗菌药物精准使用，再到术后引流、血糖、宣教，形成 “预防 - 管控 - 处置” 闭环。
3. 抗菌药物精细化：明确 “窄谱优先、时机精准、疗程严控”，反对广谱滥用，同时给出特殊术式（剖宫产、骨科）的差异化方案。
4. 院感与临床融合：将手卫生、环境消毒、人员管理等院感基础措施，与手术操作、用药管理深度结合，避免 “两张皮”。
5. 特殊人群全覆盖：针对糖尿病、肥胖、免疫低下、肿瘤、MDRO 定植患者，制定专属防控策略，提升精准性。

六、临床落地速记（核心 10 条）

1. 术前住院≤7 天，优先 24h 内手术；
2. 择期血糖≤6.1mmol/L，急诊≤10mmol/L；
3. 高风险手术必做 MDRO 筛查 + 去定植；
4. 术前 0.5-2h 单剂预防用药，不提前持续给药；
5. 手术＞3h / 失血＞1500ml，术中追加 1 剂；
6. 清洁手术术后用药≤24h，不盲目延长；
7. 引流管尽早拔，当日或术后第 2 天优先；
8. 氯己定 / 聚维酮碘消毒均可，避免剃毛备皮；
9. 肥胖患者抗菌药物按实际体重上调 20%；
10. 术后早期肠内营养 + 活动，强化患者宣教。