Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023 版）核心速览

一、共识基础信息

• 中文标题：Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023 版）
• 制定机构：中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
• 发表期刊：《中国实用外科杂志》2023 年 7 月，第 43 卷第 7 期；《中华消化外科杂志》同期刊发
• 通信作者：郑民华（瑞金医院）、谭黎杰（中山医院）
• 核心定位：在 2019 版基础上，基于最新循证证据，统一腔镜手术入路、切除范围、淋巴结清扫、消化道重建、围术期管理，明确 Siewert Ⅱ 型 AEG 腔镜根治的适应证、禁忌证、标准化流程与质控指标，兼顾根治性与微创获益，是国内该领域临床实践的权威规范。
• 核心定义：Siewert Ⅱ 型 AEG：肿瘤中心位于食管胃结合部（EGJ）上 1 cm 至 EGJ 下 2 cm，并侵犯 EGJ 的腺癌，兼具食管与胃癌双重生物学行为，是临床最常见、争议最多的 AEG 亚型。

二、分型、分期与术前评估（共识强推荐）

1. 分型与分期原则

• Siewert 分型（金标准）
  • Ⅰ 型：肿瘤中心 EGJ 上 1–5 cm（食管下段腺癌，按食管癌分期）
  • Ⅱ 型：肿瘤中心 EGJ 上 1 cm 至 EGJ 下 2 cm（贲门癌，按胃癌分期）
  • Ⅲ 型：肿瘤中心 EGJ 下 2–5 cm（贲门下癌，按胃癌分期）
   
• 分期：Siewert Ⅱ 型参照胃癌 TNM 分期，结合肿瘤浸润深度（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）及食管侵犯长度综合评估。

2. 术前必做评估（Ⅰ 级证据，强推荐）

• 内镜 + 病理：明确肿瘤位置、大小、分化程度、食管侵犯长度（精准测量 EGJ 上侵犯距离），活检确诊腺癌。
• 影像学评估
  • 胸 + 腹部增强 CT：评估 T 分期、N 分期、远处转移（肝、肺、腹腔）、食管侵犯长度、纵隔淋巴结转移。
  • 上消化道造影：显示 EGJ 形态、食管受累范围，辅助手术入路选择。
  • 超声内镜（EUS）：精准判断 T 分期、区域淋巴结转移，指导新辅助治疗。
   
• 实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）。
• 功能评估：心肺功能、营养状态（NRS2002）、合并症（糖尿病、高血压、梗阻）评估。

3. 腔镜手术适应证（2023 版更新）

1. 确诊 Siewert Ⅱ 型 AEG，cT1–cT4a（无浆膜外侵犯或可切除侵犯）；
2. 无远处转移（M0），区域淋巴结转移可清扫；
3. 食管侵犯长度 **≤4 cm**（＞4 cm 建议胸腹联合或开放）；
4. 肿瘤直径 **≤5 cm**（2019 版为≤4 cm，2023 版放宽）；
5. 无严重腹腔粘连、既往上腹部复杂手术史、无法耐受气腹 / 麻醉；
6. 患者一般状况良好，可耐受根治性手术。

4. 禁忌证

• 绝对禁忌：远处转移（M1）、T4b 侵犯邻近器官（胰腺、肝、脾、结肠等）、严重心肺功能衰竭、全身衰竭无法耐受手术、凝血功能障碍无法纠正。
• 相对禁忌：食管侵犯＞4 cm、肿瘤巨大（＞5 cm）、严重肥胖、腹腔广泛粘连、新辅助治疗后严重组织纤维化（可转为开放或胸腹联合）。

三、手术入路选择（共识核心推荐）

1. 优先推荐：腹腔镜经腹入路（LTA）+ 膈肌裂孔游离

• 适用：食管侵犯 **≤2 cm**、cT1–cT3、无明显纵隔淋巴结转移，为 Siewert Ⅱ 型 AEG 腔镜首选入路。
• 优势：全程经腹，无需开胸，创伤小、恢复快，可完成腹腔 D2 清扫 + 膈肌裂孔水平食管游离，满足多数病例根治需求。
• 关键：充分游离膈肌裂孔，暴露腹段食管≥3–5 cm，保证上切缘安全。

2. 腹腔镜经腹膈肌切开入路（LTP）

• 适用：食管侵犯2–4 cm、需下纵隔淋巴结清扫、单纯经腹暴露不足者。
• 优势：经腹切开膈肌，进入下纵隔，兼顾腹腔与纵隔操作，避免开胸，2023 版明确列为标准备选入路，规范化 “五步法” 下纵隔清扫。

3. 胸腔镜 + 腹腔镜双镜联合（胸腹联合腔镜）

• 适用：食管侵犯 **＞2 cm 且≤4 cm**、纵隔淋巴结转移可疑、需广泛食管游离者。
• 要点：胸腔镜游离胸段食管 + 清扫纵隔淋巴结，腹腔镜完成胃切除与腹腔清扫，双镜协同，根治性更优。

4. 机器人辅助腔镜手术

• 推荐：技术成熟中心可优先选择，尤其适合食管侵犯较长、纵隔淋巴结清扫、复杂消化道重建，操作精准、视野清晰，学习曲线更友好。

四、切除范围与淋巴结清扫（共识强制规范）

1. 胃切除范围（核心决策点）

（1）近端胃切除术（PG）

• 适应证：肿瘤位于胃近端，下切缘≥3 cm、残胃容积≥1/2 胃、无 No.5/6 淋巴结转移、肿瘤直径≤4 cm、食管侵犯≤2 cm。
• 优势：保留部分胃功能，改善术后营养与生活质量，2023 版强推荐符合条件者优先选择，替代全胃切除。
• 禁忌：肿瘤侵犯胃体中远端、No.5/6 淋巴结转移、残胃过小、弥漫浸润型癌。

（2）全胃切除术（TG）

• 适应证：肿瘤直径＞4 cm、食管侵犯＞2 cm、No.5/6 淋巴结转移、弥漫浸润型癌、残胃不足 1/2、多灶性癌。
• 原则：保证切缘安全（上切缘≥3 cm，下切缘至幽门环），完整切除胃组织，避免残留。

2. 淋巴结清扫标准（D2 根治，强推荐）

（1）腹腔淋巴结清扫（必做）

• D2 清扫范围：No.1–7、8a、9、11p、12a（全胃切除加扫 11d、14v）；近端胃切除可不扫 No.5/6（无转移时）。
• 关键：完整清扫胃小弯、大弯、肝总动脉、腹腔干、脾门周围淋巴结，避免遗留转移灶。

（2）纵隔淋巴结清扫（按食管侵犯长度分层）

• 食管侵犯 **≤2 cm**：仅清扫膈肌裂孔周围淋巴结（No.19、20），无需常规下纵隔清扫。
• 食管侵犯2–4 cm：必须清扫下纵隔淋巴结（No.110、111、112）（LTP 或双镜入路）。
• 食管侵犯 **＞4 cm**：需清扫中纵隔淋巴结，建议双镜联合或开放。

3. 切缘质控（硬指标）

• 上切缘：食管端 **≥3 cm**，术中快速病理确保阴性（R0 切除）。
• 下切缘：胃端 **≥3 cm**，全胃切除至幽门环，近端胃切除确保远端无癌残留。
• 环周切缘：无浆膜外侵犯，病理报告环周切缘阴性。

五、消化道重建（2023 版重点更新，抗反流优先）

1. 近端胃切除后重建（核心：抗反流）

1. 双肌瓣吻合（DMF）：食管残胃吻合 + 胃壁肌瓣包绕，抗反流效果最佳，推荐首选。
2. 食管胃侧壁吻合（SOFY）：食管与残胃大弯侧壁吻合，减少反流。
3. 胃底折叠 + 食管残胃吻合：经典抗反流术式，适合技术受限中心。

• 禁忌：残胃过小、组织脆弱，无法完成抗反流构建时，转为全胃切除 + Roux-en-Y 吻合。

2. 全胃切除后重建

• 首选：食管空肠 Roux-en-Y 吻合（腔镜下吻合或小切口辅助），操作成熟、并发症低。
• 备选：空肠代胃 P 形吻合，改善储袋功能，适合营养需求高者。
• 关键：空肠襻长度≥40 cm，避免胆汁反流，保证吻合口无张力。

3. 吻合技术

• 优先腔镜下直线切割闭合器吻合，或圆形吻合器吻合，确保吻合口血供、无张力、不漏。
• 吻合口旁放置引流管，术后监测漏 / 出血。

六、围术期管理与并发症防控

1. 术前管理

• 新辅助治疗：cT3–T4a 或 N + 患者，强推荐行新辅助化疗（SOX、XELOX 方案），2–4 周期后再手术，提高 R0 切除率与生存率。
• 营养支持：梗阻、营养不良者，术前肠内营养（鼻饲 / 胃造瘘）≥7 天，纠正低蛋白、贫血。
• 呼吸道准备：戒烟、肺功能锻炼，预防术后肺部感染。

2. 术中质控

• 全程无瘤原则：避免挤压肿瘤，先结扎胃左血管，再游离肿瘤。
• 出血控制：精准结扎胃左、胃短、食管支血管，避免纵隔 / 腹腔出血。
• 膈肌切开 / 裂孔游离后，严密缝合，预防术后膈疝。

3. 术后并发症处理（共识分级处置）

（1）吻合口漏（最严重）

• 表现：发热、腹痛、引流液浑浊 / 粪臭、腹膜炎。
• 处理：少量漏→禁食、肠外营养、抗感染、通畅引流；大量漏 / 弥漫腹膜炎→急诊手术修补 / 造瘘。

（2）反流性食管炎

• 预防：优先抗反流重建，术后质子泵抑制剂（PPI）≥3 个月，少食多餐、餐后半卧位。
• 治疗：PPI + 促动力药，严重者内镜扩张或手术修复。

（3）乳糜胸 / 乳糜腹

• 预防：清扫纵隔 / 腹腔淋巴结时，结扎胸导管 / 淋巴管分支。
• 处理：禁食、中链甘油三酯（MCT）饮食，保守无效者手术结扎。

（4）肺部感染、膈疝、肠梗阻

• 常规预防：早期下床、呼吸训练、胃肠减压、膈肌严密缝合。

七、2023 版共识核心更新要点（与 2019 版对比）

1. 适应证放宽：肿瘤直径从≤4 cm 放宽至 **≤5 cm**，食管侵犯上限仍为 4 cm，扩大腔镜适用人群。
2. 入路标准化：明确LTP 入路为标准备选，规范下纵隔 “五步法” 清扫，填补技术空白。
3. 重建升级：近端胃切除强制抗反流重建，双肌瓣吻合列为首选，大幅降低反流并发症。
4. 淋巴结清扫分层：按食管侵犯长度精准界定纵隔清扫范围，避免过度清扫或清扫不足。
5. 新辅助治疗强化：cT3–T4a/N + 患者必做新辅助化疗，基于最新循证提升根治性。
6. 机器人手术推荐：技术成熟中心优先，明确其在复杂病例中的优势。