静脉淋巴功能不全临床专家共识（2023，核心速览）

一、共识基础信息

• 中文标题：静脉淋巴功能不全临床专家共识
• 发布机构：静脉淋巴功能不全临床专家共识编写组
• 发表期刊：《中华临床医师杂志（电子版）》2023 年 6 月，第 17 卷第 6 期，630–638 页
• DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2023.06.001
• 核心定位：国内首个系统定义静脉淋巴功能不全（VLI） 的多学科专家共识，明确静脉与淋巴系统 “解剖与功能耦合” 关系，统一病因、病理、临床表现、诊断标准、分级分型与综合治疗策略，覆盖血管外科、皮肤科、康复科、整形科、妇科、肿瘤外科等多学科，解决既往 “静脉病” 与 “淋巴病” 分割诊疗的临床痛点，强调一体化评估、阶梯化治疗、长期管理。
• 适用人群：血管外科、普通外科、皮肤科、康复医学科、整形科、妇科、肿瘤外科医师，及淋巴水肿 / 慢性静脉疾病专科医护、造口治疗师、康复治疗师。

二、核心定义与病理生理（共识首次规范）

1. 静脉淋巴功能不全（VLI）定义

2. 核心病理生理机制（共识核心）

1. 静脉驱动异常：静脉瓣膜功能不全、静脉阻塞（血栓、狭窄、外压）、肌泵功能衰退→静脉高压→毛细血管滤过压升高→大量蛋白 - rich 组织液漏出，超出淋巴系统代偿能力。
2. 淋巴代偿衰竭：高负荷导致淋巴管扩张、瓣膜失效、淋巴回流减慢→间质液蓄积→组织缺氧、慢性炎症（TNF-α、IL-6、TGF-β 升高）→成纤维细胞活化→组织纤维化、脂肪沉积（不可逆病变）。
3. 恶性循环：静脉高压→淋巴过载→淋巴功能不全→间质液清除障碍→进一步加重静脉高压与组织损伤，最终形成静脉淋巴混合性水肿（Phlebolymphedema）。

3. 分型（共识统一）

• 原发性 VLI：先天性静脉 / 淋巴管发育异常（如 Klippel-Trenaunay 综合征、先天性淋巴水肿），静脉瓣膜缺如、淋巴管数量 / 管径异常。
• 继发性 VLI（临床最常见，占 90% 以上）：
  1. 静脉源性：下肢深静脉血栓（DVT）后综合征、下肢静脉曲张、髂静脉压迫综合征、静脉术后复发。
  2. 淋巴源性：肿瘤根治术（乳腺癌、妇科肿瘤、黑色素瘤）淋巴结清扫、放疗后淋巴管损伤、感染（丝虫病、丹毒）、创伤。
  3. 混合性：肥胖、长期站立 / 久坐、妊娠、老龄化、慢性心肾疾病（静脉高压 + 淋巴负荷双重损伤）。
   

三、临床表现与疾病谱（共识明确）

1. 临床分期（按进展分层，指导治疗）

2. 核心症状与体征

• 局部症状：肢体沉重、胀痛、乏力，凹陷 / 非凹陷性水肿，静脉曲张，皮肤色素沉着、湿疹、硬化、溃疡。
• 全身影响：活动能力下降、生活质量降低，反复感染，心理焦虑 / 抑郁。

3. 相关疾病谱（共识整合）

• 慢性静脉疾病（CVD，CEAP C1–C6）、深静脉血栓形成后综合征（PTS）、下肢静脉曲张、髂静脉压迫综合征（Cockett 综合征）。
• 原发性 / 继发性淋巴水肿（肿瘤术后、放疗后、感染后、创伤后）、混合性静脉淋巴水肿（Phlebolymphedema）。
• 其他：盆腔静脉淤血综合征、精索静脉曲张、会阴 / 生殖器静脉淋巴功能不全。

四、诊断与评估体系（共识标准化流程）

1. 临床评估（必做，基础）

• 病史采集：水肿起病时间、诱因（手术、放疗、血栓、妊娠）、进展速度、加重 / 缓解因素，既往手术 / 放疗史、血栓史、家族史。
• 体格检查：双侧肢体周径测量（踝上 10cm、膝下 10cm、大腿中段）、水肿性质（凹陷 / 非凹陷）、皮肤改变、静脉曲张、压痛、感染灶，肢体抬高试验（评估静脉 / 淋巴成分占比）。
• 功能评分：静脉临床严重程度评分（VCSS）、淋巴水肿临床评分（LCLS）、生活质量量表（SF-36、LYMPH-QoL）。

2. 影像学评估（金标准，分层推荐）

1. 下肢静脉彩超 + 淋巴彩超（首选，强推荐）
   • 静脉：评估深 / 浅静脉通畅性、瓣膜功能（反流时间、反流速度）、静脉直径、血栓 / 狭窄、穿通静脉功能。
   • 淋巴：评估皮下淋巴管扩张、瓣膜功能、淋巴反流、皮下组织增厚（纤维化 / 脂肪沉积），鉴别静脉性 / 淋巴性 / 混合性水肿。
   • 体位：立位检查（真实反映静脉高压状态），必要时配合 Valsalva 动作评估反流。
    
2. 静脉造影 / CTV/MRV（进阶，适用于复杂病例）
   • 明确髂静脉 / 下腔静脉狭窄、闭塞、血栓后病变，评估静脉流出道，指导腔内治疗。
    
3. 淋巴显像 / 间接淋巴管造影（淋巴源性为主，推荐）
   • 评估淋巴引流路径、淋巴管阻塞部位、淋巴反流范围，鉴别原发性 / 继发性淋巴水肿。
    
4. 血管内超声（IVUS，髂静脉病变，强推荐）
   • 精准评估髂静脉狭窄程度、管壁形态、外压因素（如腰椎、肿瘤），指导支架植入。
    

3. 实验室检查（辅助，排除鉴别）

• 血常规、CRP、ESR（评估感染 / 炎症）；肝肾功能、白蛋白（排除低蛋白性水肿）；凝血功能（D - 二聚体，排查血栓）；甲状腺功能（排除黏液性水肿）；肿瘤标志物（排查隐匿肿瘤）。

4. 鉴别诊断（共识明确排除）

• 心源性水肿（右心衰竭、心包疾病）、肾源性水肿（肾病综合征、慢性肾衰）、肝源性水肿（肝硬化、低蛋白血症）、黏液性水肿（甲状腺功能减退）、营养不良性水肿、药物性水肿（钙通道阻滞剂、激素）。

五、综合治疗策略（共识核心：阶梯化、个体化、一体化）

1. 基础治疗（所有患者必备，强推荐）

1. 生活方式干预
   • 体位管理：避免久站 / 久坐，每 30 分钟活动肢体；睡眠时抬高患肢（高于心脏水平 15–30°），促进回流。
   • 体重管理：BMI 控制 18.5–24.9，肥胖显著加重静脉高压与淋巴负荷，减重可使水肿减轻 30% 以上。
   • 运动康复：踝泵运动、步行、游泳、骑自行车，强化小腿肌泵功能，促进静脉 / 淋巴回流；避免剧烈负重运动。
   • 皮肤护理：保持皮肤清洁湿润，避免外伤、蚊虫叮咬、搔抓，预防感染；出现湿疹 / 破损及时处理。
    
2. 压力治疗（一线核心，无禁忌必用）
   • 分级压力弹力袜：Ⅰ 级（15–21mmHg，预防 / 0–Ⅰ 期）、Ⅱ 级（23–32mmHg，Ⅰ–Ⅱ 期）、Ⅲ 级（34–46mmHg，Ⅱ–Ⅲ 期），踝部压力最高，向近心端递减。
   • 间歇充气加压装置（IPC）：适用于居家 / 住院患者，每日 2–3 次，每次 30–60 分钟，联合弹力袜效果更佳，尤其适合肌泵功能差者。
   • 多层弹力绷带包扎：急性期水肿、溃疡期，由专业人员操作，提供渐进式压力，快速减轻水肿。
   • 禁忌：严重下肢动脉缺血（ABI＜0.5）、急性深静脉血栓（未抗凝 / 未滤器保护）、局部感染未控制、严重心功能不全。
    

2. 药物治疗（辅助，联合基础治疗）

1. 静脉活性药物（VADs，强推荐）
   • 黄酮类（地奥司明、橙皮苷）、七叶皂苷类、微粒化纯化黄酮类：降低毛细血管通透性、增强静脉张力、改善静脉回流、减轻水肿与疼痛，适用于 CVD、PTS、早期 VLI。
   • 疗程：至少 3–6 个月，症状缓解后可减量维持。
    
2. 淋巴引流促进药物
   • 苯吡喃酮类（如香豆素）：促进间质蛋白分解，减轻纤维化，适用于 Ⅱ–Ⅲ 期淋巴水肿 / 混合水肿，注意肝功能监测。
    
3. 抗感染药物
   • 反复丹毒 / 蜂窝织炎：急性发作期足量抗生素（青霉素、头孢类），疗程≥10–14 天；频繁复发者（≥3 次 / 年）可预防性口服抗生素（如青霉素 V 钾）。
    
4. 改善微循环药物
   • 前列地尔、西洛他唑：适用于合并动脉缺血、静脉性溃疡患者，改善微循环，促进溃疡愈合。
    

3. 物理康复治疗（Ⅱ–Ⅲ 期核心，强推荐）

• 综合消肿治疗（CDT，国际金标准，共识强推）
  1. 手法淋巴引流（MLD）：专业技师按淋巴引流路径轻柔按摩，促进淋巴液向健康区域转移，减轻水肿。
  2. 压力包扎：MLD 后立即多层弹力绷带加压，维持引流效果。
  3. 皮肤护理：预防感染，修复受损皮肤。
  4. 功能锻炼：配合引流与压力治疗，强化肌泵。
      
     疗程：急性期每日 1 次，2–4 周为 1 疗程；维持期每周 2–3 次，长期坚持。
   
• 其他：低水平激光治疗、超声导入、气压治疗联合 MLD，辅助减轻纤维化与水肿。

4. 手术 / 介入治疗（适用于 Ⅱ–Ⅳ 期，保守无效者）

（1）静脉源性 VLI：针对静脉高压 / 阻塞

• 浅静脉手术：大隐静脉高位结扎 + 剥脱、激光 / 射频消融、硬化剂注射，适用于浅静脉反流为主的 CVD，降低静脉高压，减轻淋巴负荷。
• 深静脉 / 髂静脉介入：髂静脉球囊扩张 + 支架植入（IVUS 引导），适用于 Cockett 综合征、PTS 髂静脉狭窄，恢复静脉流出道，是治疗静脉源性 VLI 的关键。
• 穿通静脉处理：腔镜下穿通静脉结扎（SEPS）、超声引导下硬化 / 消融，适用于 C4–C6 级、静脉性溃疡患者，阻断深 - 浅静脉反流。
• 静脉瓣膜修复 / 移植：适用于原发性深静脉瓣膜功能不全，修复瓣膜功能，降低静脉高压。

（2）淋巴源性 / 混合性 VLI：针对淋巴引流障碍

• 淋巴回流重建手术：淋巴管 - 静脉吻合（LVA，显微手术，首选）、淋巴结 - 静脉吻合（LNV）、静脉化淋巴管移植，适用于 Ⅱ–Ⅲ 期淋巴水肿 / 混合水肿，重建淋巴 - 静脉引流通道，创伤小、效果确切。
• 减容手术：脂肪抽吸 + 纤维化组织切除（适用于 Ⅲ 期脂肪沉积 / 纤维化严重者），联合 LVA，改善肢体外形与功能，需严格把握指征，避免皮肤坏死。
• 生理性引流手术：带蒂皮瓣移植、网膜移植，适用于晚期严重淋巴水肿，建立生理性淋巴引流。

（3）手术禁忌

• 急性感染期、严重心肾衰、凝血功能障碍、全身情况差无法耐受手术者。

5. 并发症治疗（共识专项）

• 静脉性溃疡：压力治疗（核心）+ 创面处理（清创、负压引流、湿性愈合）+ 静脉手术（纠正反流 / 阻塞）+ 药物（VADs、微循环改善剂），目标：愈合溃疡、预防复发。
• 反复感染（丹毒 / 蜂窝织炎）：急性期抗生素 + 局部处理，缓解后长期压力治疗 + 皮肤护理，必要时预防性抗生素，避免淋巴系统进一步损伤。
• 组织纤维化 / 脂肪沉积：CDT + 苯吡喃酮类药物 + 康复锻炼，晚期联合减容手术，延缓不可逆进展。

六、预防与长期管理（共识强调）

1. 高危人群预防

• 术后 / 放疗后（肿瘤淋巴结清扫、骨科大手术）：早期活动、踝泵运动、压力袜 / IPC 预防，避免淋巴 / 静脉损伤。
• 长期站立 / 久坐职业：定时活动、穿戴 Ⅰ 级压力袜，强化肌泵功能。
• 肥胖 / 妊娠：减重、孕期穿戴压力袜，产后及时康复，预防静脉淋巴损伤。
• DVT 患者：规范抗凝 + 压力治疗，预防 PTS 进展为 VLI。

2. 长期随访与管理

• 随访计划：0–Ⅰ 期每 6 个月 1 次；Ⅱ–Ⅲ 期每 3 个月 1 次；术后 1、3、6、12 个月随访，每年复查彩超 / 淋巴显像。
• 管理目标：控制水肿、延缓纤维化、预防感染与溃疡、维持肢体功能、改善生活质量，终身管理，避免中断治疗导致复发。

七、共识核心推荐要点（精简版）

1. 静脉淋巴功能不全是静脉 - 淋巴协同损伤的连续疾病谱，并非两者简单叠加，需一体化评估与治疗。
2. 诊断以临床评估 + 静脉 / 淋巴彩超为基础，CTV/MRV/ 淋巴显像 / IVUS 用于复杂病例，严格鉴别心肾肝源性水肿。
3. 治疗遵循阶梯化原则：基础治疗（生活方式 + 压力治疗）为核心，药物与物理康复为辅助，手术 / 介入用于保守无效的 Ⅱ–Ⅳ 期患者。
4. ** 综合消肿治疗（CDT）** 是淋巴 / 混合水肿的金标准，** 淋巴管 - 静脉吻合（LVA）** 是淋巴重建首选术式，髂静脉支架是静脉源性 VLI 的关键介入手段。
5. 长期管理与预防是核心，高危人群早期干预，患者终身随访，避免不可逆纤维化与并发症。