2023 ANZSVS 临床实践指南：股‑髂腔静脉流出道阻塞（核心速览）

一、指南基础信息

• 英文标题：Australian and New Zealand Society for Vascular Surgery (ANZSVS) clinical practice guidelines on venous outflow obstruction of the femoral‑iliocaval veins
• 发布机构：澳大利亚和新西兰血管外科学会（ANZSVS）
• 发表期刊：Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders，2023 年 7 月，第 11 卷第 4 期，832–842 页（DOI: 10.1016/j.jvsv.2023.04.012）
• 核心定位：澳新地区首部针对股‑髂‑下腔静脉流出道阻塞（VOO） 的循证临床实践指南，整合 SVS、AVF、ESVS、AHA 等国际指南证据，结合澳新临床实践，明确诊断、介入 / 手术、药物与随访全流程规范，聚焦 May‑Thurner 综合征、血栓后综合征（PTS）、髂‑腔静脉狭窄 / 闭塞等核心疾病，强调静脉支架作为一线血运重建手段的标准化应用。
• 适用人群：血管外科、介入放射科、血管内科医师，及静脉疾病多学科团队（MDT），覆盖慢性 VOO、急性髂股 DVT 合并流出道梗阻、盆腔静脉高压相关慢性盆腔痛等人群。

二、核心定义与临床分型

1. 股‑髂腔静脉流出道阻塞（VOO）

• 非血栓性（NIVL）：以 May‑Thurner 综合征（右髂动脉压迫左髂总静脉）为代表，占慢性 VOO 60%~70%，无明确血栓史，以机械压迫 + 内膜增生为病理基础。
• 血栓性（TVO）：继发于急性髂股 DVT，血栓机化、纤维化导致残余狭窄 / 闭塞，合并 PTS，占 30%~40%。

2. 临床分级（CEAP+VCSS 双维度）

• CEAP≥C3（水肿、色素沉着、脂质硬皮病）或VCSS 疼痛评分≥2 分，伴影像学证实≥50% 狭窄，为干预阈值；
• CEAP C4~C6（皮肤改变、活动性 / 愈合性溃疡）为高优先级干预人群；
• 无症状（CEAP C0~C2，VCSS=0） 不推荐有创干预（推荐等级 IIIc）。

三、诊断路径与影像学推荐（循证分级）

1. 阶梯式诊断流程（从无创到有创）

1. 临床初筛：下肢肿胀、疼痛、静脉跛行、浅静脉代偿性曲张、盆腔痛（女性），结合 CEAP/VCSS 评分。
2. 无创一线检查（强推荐，Ic）
   • 下肢静脉双功能超声（DUS）：评估股‑髂静脉通畅性、反流，筛查腹股沟上梗阻；怀疑髂‑腔梗阻时，加做腹盆腔静脉超声。
   • CTV/MRV：DUS 提示梗阻或拟行介入时，完善 CT 静脉造影或 MR 静脉造影，明确狭窄部位、长度、外压因素（如动脉压迫、盆腔占位），评估流入 / 流出道。
    
3. 有创金标准（介入前必备，Ib）
   • 数字减影静脉造影（DSA）+ 血管内超声（IVUS）：IVUS 为核心，精准测量管腔面积、狭窄率（≥50% 为血流动力学显著梗阻），识别内膜瓣、压迫嵴，指导支架尺寸与定位，优于单纯 DSA（避免造影重叠误差）。
   • 压力测定：跨狭窄压力梯度≥2~3 mmHg（静息）或≥5 mmHg（Valsalva / 运动后），证实血流动力学意义。
    

2. 诊断核心阈值（必须同时满足）

• 形态学：影像学（IVUS/DSA/CTV/MRV）证实 **≥50% 狭窄 / 闭塞 **；
• 血流动力学：跨狭窄压力梯度达标；
• 临床：CEAP≥C3 或 VCSS 疼痛≥2 分，症状与梗阻部位一致。

四、治疗策略与干预推荐（核心推荐速览）

1. 保守治疗（基础治疗，所有患者必备，Ia）

• 加压治疗：二级压力弹力袜（30~40 mmHg），全天穿戴，改善水肿、疼痛，延缓 PTS 进展；溃疡患者用加压绷带。
• 静脉活性药物：如微粉化地奥司明，缓解水肿、沉重感，辅助介入术后症状管理。
• 生活方式干预：避免久坐久站，抬高下肢（高于心脏），小腿肌肉泵锻炼（快走、游泳），控制体重。
• 适用：CEAP C0~C2 无症状 / 轻症状患者，或作为介入 / 手术的术前准备、术后辅助。

2. 介入治疗（一线血运重建，强推荐，Ib）

（1）核心适应证（满足其一即可）

• 慢性 VOO：CEAP≥C3 或 VCSS 疼痛≥2 分 + ≥50% 狭窄 + 血流动力学梗阻；
• 急性髂股 DVT：导管溶栓 / 血栓清除术后，发现责任性狭窄（May‑Thurner、残余纤维化狭窄），预防复发与 PTS；
• 盆腔静脉高压：慢性盆腔痛、深部性交痛、性交后痛，排除其他病因，影像学证实髂‑盆腔静脉梗阻；
• PTS：中重度 PTS（VCSS≥5 分），合并髂‑股流出道梗阻，改善溃疡、疼痛、肿胀。

（2）标准化介入流程（ANZSVS 核心规范）

1. 入路：首选同侧股总静脉（顺行），或对侧股静脉 / 颈内静脉（逆行，适用于同侧闭塞）；
2. 预扩张：4~6 mm 球囊逐级扩张，避免暴力扩张导致静脉破裂；
3. 支架选择与植入（核心）
   • 支架类型：专用静脉自膨式支架（Wallstent、Venovo、Sinus Oblique 等），避免动脉支架（径向力不足、易断裂）；
   • 尺寸：IVUS 测量真实管腔直径，支架直径比正常段大 10%~20%（髂总静脉 14~16 mm，髂外静脉 12~14 mm，股总静脉 10~12 mm）；
   • 覆盖范围：完全覆盖病变段，近端至下腔静脉（避免 “肩效应” 再狭窄），远端至股总静脉（避开股浅静脉瓣膜），跨髂动脉压迫段需全程覆盖；
   • 后扩张：支架植入后，用球囊充分后扩张，确保支架贴壁、管腔最大化。
    
4. 辅助技术：合并大量陈旧血栓时，行机械血栓清除（PMT）+ 溶栓；长段闭塞时，采用 “真腔开通” 技术，避免破入腹膜后。

（3）禁忌证（IIIc）

• 无症状 VOO（CEAP C0~C2，无血流动力学梗阻）；
• 全身感染、败血症；
• 无法纠正的凝血功能障碍；
• 预期寿命＜3 个月。

3. 外科手术（二线，有条件推荐，IIc）

• 适用：介入失败、长段下腔静脉闭塞、支架内再狭窄 / 闭塞、合并静脉瘤 / 破裂风险；
• 术式：髂‑腔静脉旁路术（人工血管 / 自体静脉）、静脉内膜切除术、May‑Thurner 综合征静脉松解 + 补片成形术；
• 原则：仅用于介入不可行或失败的挽救性治疗，优先保留介入机会。

4. 急性髂股 DVT 合并 VOO 的特殊管理（Ib）

• 首选导管定向溶栓（CDT）+PMT快速清除血栓；
• 血栓清除后，常规行 IVUS 评估，发现责任性狭窄（≥50%）立即植入静脉支架，显著降低 1 年 PTS 发生率与血栓复发率；
• 不推荐单纯溶栓 / 血栓清除而不处理潜在狭窄。

五、药物治疗与围手术期管理

1. 抗凝治疗（核心，Ia）

• 术前：慢性 VOO 无需常规抗凝；急性 DVT 患者，术前启动低分子肝素（LMWH）或普通肝素桥接。
• 术后
  • 支架植入后：新型口服抗凝药（NOAC，利伐沙班、阿哌沙班） 为首选，优于华法林（出血风险低、无需监测）；
  • 疗程：急性 DVT + 支架者，抗凝≥3~6 个月；单纯慢性 VOO 支架者，抗凝 1~3 个月；合并血栓复发高危因素（恶性肿瘤、易栓症），长期抗凝。
   
• 抗血小板：不推荐常规双联抗血小板（阿司匹林 + 氯吡格雷），仅用于支架内再狭窄高危患者（如长段支架、既往再狭窄史），疗程≤1 个月。

2. 并发症防治

• 静脉破裂：小破裂用球囊压迫止血，大破裂需覆膜支架或外科修补；
• 支架移位 / 断裂：选择合适尺寸与静脉专用支架，术后 CTV 随访；
• 再狭窄：术后规范抗凝 + 加压治疗，IVUS 引导下精准支架植入，降低内膜增生。

六、随访与再狭窄管理（强推荐，Ic）

1. 随访时间表

• 术后 1 天、2 周：双功能超声，评估支架通畅性、下肢静脉回流；
• 术后 3、6、12 个月：DUS+CEAP/VCSS 评分，每年 1 次长期随访；
• 症状复发（肿胀、疼痛、溃疡）：立即行 CTV/MRV 或 IVUS，排查再狭窄 / 闭塞。

2. 再狭窄处理

• 早期（＜3 个月）：多为血栓形成，行 CDT/PMT + 球囊扩张，强化抗凝；
• 晚期（＞3 个月）：多为内膜增生，行球囊扩张 + 支架再植入（必要时叠加药物涂层球囊）；
• 反复再狭窄：多学科评估，考虑外科旁路或长期抗凝 + 加压治疗。

七、核心推荐等级与证据级别（精简版）