复杂腹壁疝微共识：巨大切口疝（核心要点速览）

一、核心定义（明确诊断边界）

1. 腹壁缺损最大径 **＞12 cm**；
2. 疝囊容积 / 腹腔总容积 **≥20%**（无论缺损直径大小）；
3. 核心病理：腹腔内器官长期疝出，导致腹腔容积相对不足、腹壁肌肉萎缩 / 功能不全，即 “腹腔失容”，是围术期高风险的核心根源。

二、术前评估与准备（共识核心，降低手术风险）

1. 多维度精准评估（必做项目）

• 影像学评估：首选全腹 CT 平扫 + 增强，核心测量 3 项指标 —— 缺损最大径、疝囊容积 / 腹腔容积比、腹壁肌肉厚度 / 萎缩程度；同时评估肠管粘连、疝内容物血供、腹腔内潜在感染，准确率＞90%。
• 全身与功能评估：重点排查合并症（肥胖 BMI＞27.5、糖尿病、慢阻肺、肝硬化腹水、营养不良、长期激素使用）；评估心肺功能（腹腔复位后易引发高腹压，影响呼吸循环）、肠道功能（粘连性梗阻风险）；对高龄、复杂病例行MDT 多学科会诊（外科、麻醉、呼吸、营养科）。
• 风险分层：将 “缺损＞12cm + 腹腔失容 + 合并≥2 种基础病” 定义为极高危 GIH，需优先行术前转化治疗。

2. 术前转化治疗（核心创新策略）

• BTX-A 注射：超声 / CT 引导下，于侧腹壁腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌注射，化学性去神经松弛肌肉，降低腹壁横向张力，为缺损关闭创造条件；
• 渐进性人工气腹：每日经穿刺针向腹腔注入过滤空气，逐步增加腹腔容积，提升腹壁顺应性，使腹腔 “适应” 脏器复位；
• 疗效：联合方案可提升腹壁缺损一期关闭率约 40%，术后腹腔间室综合征（ACS）发生率降至＜5%，将传统手术禁忌转化为可手术状态。

3. 基础术前优化

• 营养支持：纠正低蛋白血症（白蛋白≥35g/L），肥胖患者术前适度减重（BMI 降至 30 以下）；
• 感染防控：术前筛查并处理皮肤感染、腹腔隐匿感染，必要时预防性使用抗生素；
• 呼吸功能锻炼：术前 2 周行腹式呼吸、咳痰训练，降低术后肺部并发症风险。

三、手术治疗策略（术式选择与核心技术）

1. 手术核心原则

• 优先一期关闭肌筋膜缺损（恢复腹壁力学完整性，降低复发），无法直接关闭时采用组织结构分离技术（CST） 或补片桥接；
• 补片修补遵循 **“大覆盖、低张力、强固定”**，补片边缘超过缺损边缘≥5cm；
• 微创与开放结合，根据粘连程度、术者经验个体化选择。

2. 主流术式推荐（按优先级）

1. 腹腔镜 / 机器人辅助修补术：适用于粘连局限、无严重腹腔感染的 GIH，优先行TAPP（经腹腹膜前修补） 或IPOM（腹腔内补片修补）+ 缺损关闭；机器人辅助可提升复杂粘连分离、精准缝合效率，证据级别 2a。
2. 开放修补术：适用于腹腔广泛粘连、多次复发、合并肠瘘 / 感染的 GIH，首选肌后 / 腹膜前补片修补（Sublay），补片置于肌后间隙，生物相容性好、感染风险低，是开放手术的金标准。
3. 杂交手术：腹腔镜分离粘连 + 开放关闭缺损 / 放置补片，兼顾微创优势与开放修补的安全性，适用于中重度粘连 GIH。

3. 关键技术要点

• 缺损关闭技术：推荐 **“由顶及基” 立体缝合 **，逐步折叠疝囊拉拢缺损，可在腔镜下关闭＞15cm 的巨大缺损，避免大范围腹壁结构破坏；
• 补片选择：清洁术野首选合成轻量型大网孔补片；污染 / 潜在感染术野（如肠管损伤、腹腔感染史）优先生物可吸收补片，降低补片感染风险；
• 腹腔减压：术中若腹压过高（膀胱压＞25mmHg），行临时腹腔开放或补片部分桥接，避免强行关腹引发 ACS。

四、围术期管理与并发症防控

1. 术中管理

• 麻醉：采用全身麻醉 + 硬膜外镇痛，便于术中呼吸管理与术后镇痛；
• 监测：全程监测膀胱压（腹压核心指标）、气道压、中心静脉压，及时调整补液与腹压；
• 引流：常规放置补片前 / 皮下引流管，减少血清肿、血肿风险，引流管留置 7~28 天，根据引流量拔除。

2. 术后核心管理

• 腹压监测：术后 24~48 小时密切监测膀胱压，若＞25mmHg 伴少尿、呼吸困难，立即行腹腔减压；
• 腹带加压：术后持续使用医用腹带 3~6 个月，均匀加压腹壁，降低切口张力、促进愈合；
• 快速康复（ERAS）：术后 24 小时下床活动，早期肠内营养，减少肠麻痹、深静脉血栓风险；
• 疼痛管理：多模式镇痛（硬膜外 + 非甾体抗炎药），控制 VAS 评分≤3 分，避免慢性疼痛。

3. 重点并发症防控

• 腹腔间室综合征（ACS）：核心预防为术前转化治疗 + 术中精准腹压监测，一旦发生紧急减压；
• 补片感染 / 血清肿：严格无菌操作，污染术野选生物补片，充分引流，术后规范抗感染；
• 复发：确保补片覆盖范围足够、缺损无张力关闭，术后避免腹压增高（便秘、剧烈咳嗽、重体力劳动）；
• 肠损伤 / 粘连性梗阻：腹腔镜手术轻柔分离粘连，必要时中转开放，术后早期活动促进肠道功能恢复。

五、术后随访与患者管理

1. 随访周期：术后 1、3、6、12 个月常规随访，之后每年 1 次，持续≥3 年；
2. 随访内容：体格检查 + 腹壁超声，评估切口愈合、补片位置、有无复发，指导腹带使用与康复锻炼；
3. 长期管理：控制体重、治疗基础病（慢阻肺、便秘），避免腹压骤增，降低复发与再发风险。

六、共识核心推荐总结（精简版）

1. GIH 定义：缺损＞12cm 或疝囊容积比≥20%，伴腹腔失容为核心特征；
2. 极高危 GIH 必行BTX-A+PAP术前转化治疗，提升手术安全性；
3. 术式优先：腹腔镜 / 机器人修补（粘连轻）→开放 Sublay 修补（粘连重 / 感染）→杂交手术；
4. 核心原则：一期关闭肌筋膜缺损 + 足够大补片覆盖 + 全程腹压管控；
5. 并发症防控：重点预防 ACS、补片感染、复发，术后长期腹带加压与随访。