2023 WSES 指南：急诊消化外科医源性尿路损伤（IUTI）预防、检查与管理（核心概要）

一、核心背景与适用范围

1. 流行病学与风险

• 急诊消化外科 IUTI 发生率0.3%~1.5%，显著高于择期手术；盆腔炎症（憩室炎、IBD）、既往手术 / 放疗、肿瘤侵犯、解剖变异为高危因素，输尿管损伤占比最高（约 70%），其次为膀胱（25%），尿道 / 肾脏少见。
• 未及时识别的 IUTI（50%~70% 术后才发现，中位延迟 10 天）可导致尿瘘、肾积水、脓毒症、急性肾损伤（AKI），显著增加病死率与远期肾功能丧失风险。

2. 适用人群

• 急诊开腹 / 腹腔镜 / 机器人消化外科手术（结直肠、小肠、阑尾、盆腔脓肿、外伤剖腹探查等）；排除择期手术、单纯泌尿外科手术、创伤性尿路损伤（非医源性）。

二、预防策略（强推荐，核心前置）

1. 术前风险评估与影像学（强推荐，1B）

• 高危患者必做CT 尿路成像（CTU，含排泄期），明确输尿管走行、膀胱位置、解剖变异、炎症粘连范围，替代单纯 CT 平扫，为术中定位提供解剖依据。
• 术前留置导尿管：所有盆腔 / 结直肠急诊手术常规留置，充盈膀胱便于术中识别，排空膀胱减少穿刺 / 切割损伤，同时监测尿量与肾功能。

2. 术中输尿管识别与定位（强推荐，1A）

• 解剖标志优先：识别髂血管交叉处、骶岬、输尿管跨越髂血管段、膀胱入口，沿输尿管走行钝性分离，避免电刀 / 超声刀直接烧灼输尿管。
• 预防性输尿管支架（PUS）：高危手术强推荐（盆腔脓肿、复杂憩室炎、肿瘤侵犯、既往盆腔手术、解剖严重紊乱），术前 / 术中逆行置入，术中透光 / 触诊定位，降低结扎、切割、撕脱风险（弱推荐，2B，证据来自择期与急诊回顾性研究）。
• 术中染色试验：静脉推注靛胭脂 / 亚甲蓝，输尿管开口蓝染提示通畅，无蓝染提示损伤 / 梗阻，快速筛查（强推荐，1C）。

3. 操作技术规范（强推荐，1B）

• 盆腔分离：先定位输尿管，再处理病灶，避免在炎症坏死区盲目钳夹、结扎；电刀 / 超声刀使用时远离输尿管，减少热损伤。
• 腹腔镜 / 机器人：Trocar 穿刺前确认膀胱排空，避免下腹正中穿刺；分离时保持视野清晰，必要时中转开腹，不强行微创。
• 膀胱损伤预防：分离膀胱反折腹膜时，沿膀胱壁钝性分离，避免锐性切割；缝合盆底时避免缝扎膀胱壁。

4. 多学科协作（强推荐，1C）

• 高危手术术前联合泌尿外科会诊，制定输尿管定位、损伤应急方案；术中泌尿外科医师待命，确保即时修复能力。

三、术中诊断（即时识别，强推荐）

1. 直接诊断标准（强推荐，1A）

• 直视下见输尿管 / 膀胱破裂、结扎、钳夹、离断；术中见尿液外渗、蓝染液（靛胭脂）从破损处溢出。
• 膀胱损伤：导尿管血尿、注水试验阳性（注入 100~200ml 生理盐水，回抽量显著减少，提示破裂）。

2. 辅助诊断技术（强推荐，1B）

• 输尿管损伤：术中膀胱镜 + 逆行肾盂造影为金标准，明确损伤部位、长度、完整性；无法行造影时，行输尿管逆行插管，插管受阻 / 尿液外渗提示损伤。
• 染色试验：静脉靛胭脂注射后，盆腔 / 腹腔见蓝染液，定位尿漏部位。
• 腹腔镜：放大视野 + 透光试验（输尿管支架），提高微小损伤识别率。

3. 术中诊断流程（速记）

四、术中分级修复（强推荐，核心治疗）

1. 输尿管损伤修复（按损伤分级，强推荐）

• 核心原则：无张力吻合、血供保护、支架引流、腹膜外引流，避免腹腔内尿漏。

2. 膀胱损伤修复（强推荐，1A）

• 腹膜内破裂：双层可吸收线连续 / 间断缝合（黏膜层 + 肌层），留置导尿管7~10 天，术后行逆行膀胱造影确认愈合后拔管。
• 腹膜外破裂：清创后单层缝合，导尿管引流 7 天，无需腹腔引流，仅腹膜外引流。
• 广泛破裂 / 膀胱颈损伤：联合泌尿外科行复杂修补，必要时耻骨上膀胱造瘘。

3. 尿道 / 肾脏损伤（少见，弱推荐）

• 尿道损伤：急诊行尿道会师术 + 导尿管引流，避免尿道狭窄。
• 肾脏损伤：浅表裂伤缝合止血 + 包膜下引流；严重裂伤 / 肾蒂损伤，优先保肾，无法保留时行肾切除（多学科决策）。

4. 急诊特殊原则

• 血流动力学不稳定患者：先控制出血、处理消化道病灶，尿路损伤行临时引流（输尿管支架、肾造瘘、膀胱造瘘），待生命体征稳定后二期修复。
• 污染 / 感染手术：修复后加强引流，避免补片 / 人工材料，优先自体组织（大网膜）覆盖。

五、术后诊断（延迟识别，强推荐）

1. 高危预警症状（强推荐，1B）

• 术后3~14 天出现：单侧腰腹痛、发热（脓毒症）、腹腔 / 盆腔积液、切口 / 引流管尿漏、血尿、少尿 / 无尿、血肌酐 / 尿素氮升高、引流液肌酐 / 尿素显著高于血清（引流液肌酐 / 血清肌酐＞1:1 提示尿漏）。

2. 影像学诊断（强推荐，1A）

• 金标准：CT 尿路成像（CTU，含排泄期），明确尿漏部位、输尿管梗阻、肾积水、尿囊肿 / 脓肿。
• 备选：静脉肾盂造影（IVU）、超声（筛查积液，无法定位漏口）、膀胱造影（怀疑膀胱损伤）。

3. 术后诊断流程

六、术后管理与并发症防控（强推荐）

1. 引流与支架管理

• 输尿管修复：腹膜外双腔引流，引流量＜50ml/24h、无尿漏后拔管（术后 7~10 天）；DJ 管留置 3~4 周，膀胱镜下拔除，拔管前复查 CTU/IVU。
• 膀胱修复：导尿管留置 7~10 天，逆行膀胱造影无外漏后拔管；耻骨上造瘘管待导尿管拔除后，夹管试验通畅再拔管。

2. 抗生素治疗（强推荐，1A）

• 清洁手术（无消化道破裂 / 污染）：术前单剂一代头孢，术后无需延长。
• 污染 / 感染手术（憩室炎穿孔、脓肿、肠破裂）：3~5 天短程抗生素，覆盖革兰阴性菌 + 厌氧菌（头孢哌酮舒巴坦 + 甲硝唑，或哌拉西林他唑巴坦），根据培养结果降阶梯。
• 合并尿漏 / 脓毒症：根据血 / 引流液培养，抗生素用至体温正常、炎症指标正常后 3~5 天。

3. 随访与远期管理（强推荐，1B）

• 术后 1、3、6 个月复查肾功能、超声 / CTU，排查输尿管狭窄、肾积水、膀胱挛缩。
• 远期狭窄：行内镜扩张 / 支架置入，无效时手术修复（输尿管再植、狭窄段切除吻合）。

七、特殊场景与临床速记

1. 特殊场景处理

• 腹腔镜术中损伤：优先腹腔镜修复（有泌尿外科经验），否则中转开腹；不强行微创，避免损伤加重。
• 老年 / 衰弱患者：简化修复，优先支架 + 引流，二期确定性手术，减少手术时间。
• 合并 AKI：术后监测尿量、肌酐，维持液体平衡，必要时肾内科协作透析。

2. 核心速记（临床落地）

• 预防：CTU 定位 + 导尿管 + 高危支架，先认输尿管再手术。
• 诊断：术中直视 + 染色 + 膀胱镜，术后 CTU 金标准，引流液肌酐判尿漏。
• 修复：输尿管无张力吻合 / 再植，膀胱双层缝合，必放支架 + 引流。
• 抗生素：污染手术短程 3~5 天，脓毒症根据培养调整。
• 协作：急诊 IUTI 必联泌尿外科，高危术前会诊。