中国对称三孔法腹腔镜 Roux‑en‑Y 胃旁路术规范化手术操作指南（2023 版）核心解读

一、核心定位与适用边界

1. 核心定义

2. 适应证与禁忌证

• 适应证：与《中国肥胖及 2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）》LRYGB 标准完全一致，包括：
  1. 单纯肥胖：BMI≥37.5 kg/m²，积极推荐；BMI 32.5~37.4 kg/m²，推荐；BMI 27.5~32.4 kg/m²，合并代谢并发症，可选择。
  2. 2 型糖尿病：BMI≥27.5 kg/m²，药物控制不佳，合并肥胖相关并发症，推荐。
  3. 合并严重肥胖相关并发症（睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝），保守治疗无效。
   
• 禁忌证：
   
  绝对禁忌：无法纠正的凝血障碍、严重心肺功能衰竭、腹腔广泛粘连、妊娠、恶性肿瘤晚期、精神疾病无法配合。
   
  相对禁忌：超级肥胖（BMI≥50 kg/m²）、既往上腹部大手术史、严重食管胃底静脉曲张、严重肝硬化，需由经验丰富团队评估。

二、术前标准化准备（指南强制流程）

1. 术前评估（必做项目）

• 核心评估：BMI、腰围、体脂率、血糖 / 糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、心电图、心脏超声、肺功能。
• 影像学：腹部增强 CT（评估胃壁厚度、肝脏大小、腹腔脂肪分布、脾脏位置，预判游离难度）、上消化道造影（排除食管胃解剖异常）。
• 多学科评估（MDT）：内分泌科、营养科、心理科、麻醉科联合评估，排除手术禁忌，制定术前减重、血糖控制与营养支持方案。
• 术前准备：术前戒烟戒酒≥2 周，超级肥胖者术前减重 5%~10%，术前禁食 6h、禁饮 2h，预防性使用抗生素（头孢二代，切皮前 30min），下肢间歇加压泵预防 DVT。

2. 手术团队与设备要求

• 团队：主刀需完成≥50 例传统四孔 LRYGB，熟练掌握腹腔镜游离、吻合与止血技术；团队固定，明确主刀、扶镜手、器械护士分工。
• 设备：30° 高清 / 4K 腹腔镜、加长腹腔镜、无损伤肠钳、Babcock 钳、鸭嘴钳、分离钳、持针器、直线切割闭合器（60mm，1.0/1.5mm 钉仓）、气腹针、穿刺器、荷包针、36Fr 支撑胃管、3‑0 可吸收螺旋倒刺线、肝脏悬吊器械（带针荷包线 + 输液器管路）、加长版 Trocar（肥胖患者备用）。

三、手术操作全流程规范（核心技术标准）

1. 体位与 Trocar 对称布局（指南核心创新）

（1）体位布局

• 患者：并腿仰卧位，头高 20°~30°、左高 10°~15°，利于胃底暴露与肠管下移。
• 人员：主刀站患者右侧，扶镜手站患者左侧，器械护士站右下肢外侧，监视器置于头部两侧（双监视器）。

（2）Trocar 对称布局（强制标准，左右对称）

• 关键要求：左右两孔严格对称，沿皮纹横切口，隐藏于皮肤褶皱，兼顾美容；肥胖患者术前 CT 评估腹壁厚度，备用加长 Trocar，避免皮下气肿与穿刺困难；两孔位置不低于脐水平，利于手工缝合肠肠吻合口。

2. 气腹建立与 Trocar 置入

• 气腹参数：CO₂气腹，压力12~14 mmHg，肥胖患者可适当上调至 15 mmHg，保证操作空间。
• 穿刺技巧：脐上切口巾钳抓持前鞘（而非皮肤），避免肥胖患者皮下隧道；直视下穿刺左侧观察孔，再置入副操作孔，全程腹腔镜监视，防止脏器损伤。

3. 腹腔探查、肝脏悬吊与纱布暴露（无助手暴露核心）

• 腹腔探查：全面探查肝脏、胆囊、脾脏、胃肠道，重点排查脾胃韧带、胃结肠韧带粘连，若存在先离断，预防术中脾撕裂。
• 肝脏悬吊（指南强推荐，替代助手拉钩）：
   
  采用可曲式带针荷包线 + 4 cm 剪裁输液器管路制作悬吊系统，于肝左外叶边缘 1~2 cm（无大 Glisson 系统，安全穿刺区）进针，悬吊线经剑突下垂直出针，固定于腹壁，将肝左叶向上悬吊，充分暴露胃底与贲门，无需助手牵拉肝脏。备选方案：克氏针悬吊法，适合肝脏肥厚患者。
• 纱布暴露（无助手牵拉核心）：将 1~2 块带显影线纱布平铺胃脾韧带、胃结肠韧带表面，利用摩擦力牵拉固定于左侧腹壁，被动暴露胃底、His 角与胃大弯侧，解决三孔法无助手牵拉的视野难题。
• 支撑胃管管理：经口置入36Fr 支撑胃管，吸净胃内容物后暂退至食管，后续小胃囊制作、胃肠吻合时按需置入定位。

4. 小胃囊制作（核心质量控制，15~30 mL 标准）

（1）预判断吻合张力

（2）食管胃结合部显露

（3）胃后隧道建立与小胃囊切割

• 于贲门下方 5~7 cm（胃左血管第一、二分支之间），打开小网膜囊浆膜，Babcock 钳抓持胃壁，肠钳 / 超声刀交替游离小弯侧无血管区，建立胃后隧道，贯通至 His 角后方。
• 经胃后隧道置入60mm、1.5mm 钉仓直线切割闭合器，垂直胃小弯切割离断，调整角度朝向 His 角继续切割，最后一次击发距胃食管结合部1~1.5 cm，避免损伤 His 角。
• 标准小胃囊容量15~30 mL，一般需 3 枚 60mm 钉仓完成；胃后壁预吻合处脂肪需剔净，避免干扰胃肠吻合。
• 支撑胃管置入小胃囊，于小胃囊最下端胃后壁无血管区电凝开小口，确认胃管位置后暂退至食管，避免吻合时形成夹层。

5. 胃‑空肠吻合与胆胰支制作（指南核心步骤，先吻合后离断）

（1）吻合路径选择

（2）胃‑空肠侧侧吻合

• 将60mm、1.5mm 钉仓直线切割闭合器钉仓面置入小肠（枪头由肛侧向口侧），钉砧面置入小胃囊，行侧侧吻合，吻合口直径 1.2~1.6 cm（标记切割长度 2.5~3 cm，实际切割 2.0~2.5 cm，直径 = 2× 切割长度 /π），此范围可避免狭窄与倾倒综合征。
• 检查吻合口出血、狭窄，置入胃支撑管至吻合口远端，确认无夹层，暂不关闭共同开口。

（3）胆胰支制作（先吻合后离断，避免盲袢综合征）

• 胃肠吻合完成后，于吻合口近端打开小肠系膜浆膜，肠钳钝性穿通系膜，置入60mm、1.0mm 钉仓直线切割闭合器，贴近胃肠吻合口切断小肠。
• 垂直劈开小肠系膜 2~3 cm，增加近断端活动度，检查小肠近、远断端血运；于近断端对系膜缘电凝开小口，备肠肠吻合，胆胰支制作完成。
• 指南推荐胆胰支长度 100 cm，兼顾减重、降糖效果与营养不良风险（我国患者 BMI 偏低，避免过长导致营养吸收障碍）。

6. 肠‑肠侧侧吻合（Roux‑en‑Y 构建）

• 体位调整为平卧位，自胃肠吻合口向远端测量50~100 cm小肠（营养支 / Roux 袢），于对系膜缘电凝开小口。
• 置入60mm、1.0mm 钉仓直线切割闭合器，行营养支与胆胰支侧侧吻合，检查吻合口血运、通畅性，无出血、狭窄。
• 用 3‑0 可吸收螺旋倒刺线连续缝合关闭肠肠吻合共同开口，浆肌层包埋加固。

7. 系膜裂孔与吻合口关闭（防内疝核心）

（1）胃肠吻合口关闭

（2）系膜裂孔关闭（强制要求，防内疝）

• 小肠系膜裂孔：平卧位，将肠肠吻合口翻向头侧，自裂孔下方用 3‑0 可吸收倒刺线 / 不可吸收线缝合关闭，避免进针过深导致系膜血肿。
• Peterson 裂孔：纱布压迫横结肠至肝下，暴露横结肠系膜与小肠系膜间隙，单手缝合关闭，杜绝内疝通道。

8. 大网膜覆盖与标本取出、切口关闭

• 大网膜覆盖：将大网膜覆盖于胃肠、肠肠吻合口表面，减少粘连、保护吻合口。
• 标本取出：经脐上 12 mm 主操作孔取出远端胃标本，切口扩张时轻柔操作，避免污染；腹腔内预置纱布承接残血，蘸净后关闭。
• 切口关闭：12 mm 主操作孔严密关闭筋膜，预防切口疝；10 mm、5 mm 孔逐层缝合皮下与皮肤，美容缝合；常规不留置引流管，术中出血、渗血较多或吻合不满意时，留置 1 根腹腔引流管，术后 24~48 h 拔除。

四、术后管理（ERAS 理念，标准化流程）

1. 术后即刻与住院管理

• 监护：术后入复苏室，清醒后返回普通病房，心电监护 6~12 h，吸氧 6 h，鼓励早期下床活动（术后 2 h）。
• 饮食：遵循清流→流质→半流质→软食阶梯，术后 2 h 试饮温水，无不适后清流饮食，术后 7 天流质，逐步过渡，严格限制高糖、高脂食物，预防倾倒综合征。
• 镇痛：多模式镇痛（非甾体抗炎药 + 局部浸润麻醉），减少阿片类药物使用，预防术后恶心呕吐（PONV）。
• 并发症监测：重点监测出血、吻合口漏、内疝、胃狭窄、深静脉血栓、肺部感染，术后 24 h 复查血常规、电解质，术后 48 h 复查腹部超声。

2. 出院标准与长期随访

• 出院标准：生命体征平稳，无腹痛、发热，可正常流质饮食，无出血、漏胆，下床活动自如。
• 长期随访：术后 1、3、6、12 个月，之后每年随访，监测体重、BMI、血糖、糖化血红蛋白、营养指标（白蛋白、维生素、微量元素），指导饮食、运动与营养补充，预防营养不良、贫血、骨质疏松等远期并发症。

五、并发症防控与质量控制（指南核心指标）

1. 常见并发症与防控要点

2. 手术质量核心标准（指南强制质控）

1. 技术达标：Trocar 对称布局率 100%，肝脏悬吊成功率 100%，小胃囊容量达标率 100%，系膜裂孔关闭率 100%。
2. 安全指标：术中出血≤150 ml，输血率＜1%，术后严重并发症（漏、大出血、内疝、器官损伤）＜3%，30 天再手术率＜1%。
3. 功能指标：小胃囊 15~30 mL，胃肠吻合口 1.2~1.6 cm，胆胰支 100 cm，术后 1 个月减重效果达标（多余体重减少≥20%），血糖控制改善率≥80%。

六、学习曲线与推广要求

1. 学习曲线

• 初级阶段（1~20 例）：从 BMI 30~35 kg/m² 患者开始，熟练掌握对称布局、肝脏悬吊、无助手暴露、小胃囊制作与胃肠吻合。
• 熟练阶段（21~50 例）：逐步开展 BMI≥35 kg/m²、既往腹部手术史患者，掌握肠肠吻合、系膜关闭与应急处理。
• 精通阶段（＞50 例）：可开展超级肥胖、合并肝硬化 / 糖尿病肾病等高风险患者，并发症率降至＜2%。

2. 推广要求

• 中心资质：具备减重代谢外科资质，拥有成熟腹腔镜团队，建立 MDT 协作模式。
• 培训体系：开展对称三孔法 LRYGB 专项培训，统一手术流程与操作标准，推广全国病例登记系统，收集数据完善循证证据。

七、指南核心总结与临床速记

1. 核心革新

• 布局：中线对称三孔，替代传统四孔，创伤更小、美容更优，无助手依赖。
• 暴露：肝脏悬吊 + 纱布牵拉，解决三孔法视野难题，实现单人主刀操作。
• 精准：小胃囊 15~30 mL、胃肠吻合口 1.2~1.6 cm、胆胰支 100 cm，标准化参数保障疗效。
• 安全：先吻合后离断、强制关闭系膜裂孔、大网膜覆盖，大幅降低漏、内疝风险。
• 质控：全流程标准化，从术前评估到术后随访，统一指标，保障安全与疗效。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 布局：脐上 12 mm 主操作，左右对称 10/5 mm 孔，头高左低位。
• 暴露：肝悬吊 + 纱布拉，36Fr 胃管定位。
• 小胃囊：贲门下 5~7 cm 起，His 角 1~1.5 cm 止，3 枚钉仓 15~30 mL。
• 胃肠吻合：结肠前胃后，1.2~1.6 cm 口径，先吻合后离断。
• 肠肠吻合：胆胰支 100 cm，系膜裂孔全关闭。
• 质控：出血少、吻合牢、无内疝、恢复快。