中国对称三孔法腹腔镜胃袖状切除术规范化手术操作指南（2023 版）核心解读

一、核心定位与适用边界

1. 核心定义

2. 适应证与禁忌证

• 适应证：与《中国肥胖及 2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）》LSG 标准完全一致，包括：
  1. 单纯肥胖：BMI≥37.5 kg/m²，积极推荐；BMI 32.5~37.4 kg/m²，推荐；BMI 27.5~32.4 kg/m²，合并代谢并发症，可选择。
  2. 2 型糖尿病：BMI≥27.5 kg/m²，药物控制不佳，合并肥胖相关并发症，推荐。
   
• 禁忌证：
   
  绝对禁忌：无法纠正的凝血障碍、严重心肺功能衰竭、腹腔广泛粘连、妊娠、恶性肿瘤晚期、精神疾病无法配合。
   
  相对禁忌：超级肥胖（BMI≥50 kg/m²）、既往上腹部大手术史、严重食管胃底静脉曲张，需由经验丰富团队评估。

二、术前标准化准备（指南强制流程）

1. 术前评估（必做项目）

• 核心评估：BMI、腰围、体脂率、血糖 / 糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、心电图、心脏超声、肺功能。
• 影像学：腹部增强 CT（评估胃壁厚度、肝脏大小、腹腔脂肪分布、脾脏位置，预判游离难度）、上消化道造影（排除食管胃解剖异常）。
• 多学科评估（MDT）：内分泌科、营养科、心理科、麻醉科联合评估，排除手术禁忌，制定术前减重、血糖控制与营养支持方案。
• 术前准备：术前戒烟戒酒≥2 周，超级肥胖者术前减重 5%~10%，术前禁食 6h、禁饮 2h，预防性使用抗生素（头孢二代，切皮前 30min），下肢间歇加压泵预防 DVT。

2. 手术团队与设备要求

• 团队：主刀需完成≥50 例传统四孔 LSG，熟练掌握腹腔镜游离、吻合与止血技术；团队固定，明确主刀、扶镜手、器械护士分工。
• 设备：高清腹腔镜系统、超声刀、双极电凝、32~40Fr 支撑胃管、直线切割闭合器（蓝钉 / 绿钉仓）、3‑0 可吸收倒刺线、肝脏悬吊器械（带针荷包线 + 输液器管路）、加长版 Trocar（肥胖患者备用）。

三、手术操作全流程规范（核心技术标准）

1. 体位与 Trocar 对称布局（指南核心创新）

（1）体位布局

• 患者：并腿仰卧位，头高 15°~30°、左高 10°~15°，利于胃底暴露与肠管下移。
• 人员：主刀站患者右侧，扶镜手站患者左侧，器械护士站右下肢外侧，监视器置于头部左侧（双监视器分置头部两侧）。

（2）Trocar 对称布局（强制标准，左右对称）

• 关键要求：左右两孔严格对称，沿皮纹横切口，隐藏于皮肤褶皱，兼顾美容；肥胖患者术前 CT 评估腹壁厚度，备用加长 Trocar，避免皮下气肿与穿刺困难。

2. 气腹建立与 Trocar 置入

• 气腹参数：CO₂气腹，压力12~15 mmHg，肥胖患者可适当上调至 15 mmHg，保证操作空间。
• 穿刺技巧：脐上切口巾钳抓持前鞘（而非皮肤），避免肥胖患者皮下隧道；直视下穿刺左侧观察孔，再置入副操作孔，全程腹腔镜监视，防止脏器损伤。

3. 腹腔探查与肝脏悬吊（无助手暴露核心）

• 腹腔探查：全面探查肝脏、胆囊、脾脏、胃肠道，重点排查 “罪恶韧带”（脾胃韧带异常粘连），若存在先离断，预防术中脾撕裂。
• 肝脏悬吊（指南强推荐，替代助手拉钩）：
   
  采用可曲式带针荷包线 + 4 cm 剪裁输液器管路制作悬吊系统，于肝左外叶边缘 1~2 cm（无大 Glisson 系统，安全穿刺区）进针，悬吊线经剑突下垂直出针，固定于腹壁，将肝左叶向上悬吊，充分暴露胃底与贲门，无需助手牵拉肝脏。
   
  备选方案：克氏针悬吊法，1.5 mm 骨科克氏针经腹壁穿刺肝左叶，固定后悬吊，适合肝脏肥厚患者。

4. 术野暴露与胃结肠韧带游离

• 无助手暴露技巧：将 1~2 块带显影线纱布平铺大网膜，利用摩擦力牵拉固定于左侧腹壁，被动暴露胃大弯侧，解决三孔法无助手牵拉的视野难题。
• 支撑胃管管理：经口置入32~40 Fr 支撑胃管，吸净胃内容物，展平胃壁，遵循 “三进三退” 原则：
  1. 一进一退：游离胃结肠韧带前，胃内减压后退至食管；
  2. 二进二退：游离胃底时，再次减压后退至食管；
  3. 三进三退：袖切前置入，切缘缝合后退出。
   
• 胃结肠韧带游离：以胃角对侧大弯血管弓内为切入点，超声刀紧贴胃壁打开，进入小网膜囊，避免损伤血管弓，向胃底与幽门双向游离。

5. 胃底与幽门区精准游离

• 胃底游离：自胃角向胃底方向，紧贴胃壁离断胃结肠韧带、胃脾韧带、胃膈韧带，凝闭胃短血管与胃后血管，完全游离胃底至 His 角，避免牵拉脾脏导致出血。
• 幽门区游离：显露幽门环，向幽门方向游离至距幽门 2~6 cm，离断胃胰韧带，保留胃窦血供，确定袖切起始点，避免损伤幽门括约肌。

6. 胃袖状切除与切缘加固（核心质量控制）

（1）袖切标准（强制参数）

• 切割起点：距幽门 2~6 cm（胃窦与胃体交界处），贴近支撑胃管，无张力切割。
• 切割方向：沿支撑胃管，连续向胃底方向切割，不断调整闭合器方向，展平胃体，避免胃壁旋转导致狭窄。
• 切割终点：距 His 角 0.5~1 cm离断胃底，保留足够贲门旁组织，预防术后胃食管反流。
• 钉仓选择（根据胃壁厚度）：
   
  胃窦至胃角：胃壁较厚，用绿钉仓（成钉高度 2 mm）；
   
  胃角至 His 角：胃壁较薄，用蓝钉仓（成钉高度 1.5 mm），防止钉合不全或漏胆。

（2）切缘加固缝合

• 缝合材料：3‑0 可吸收螺旋倒刺线，无需打结，操作高效。
• 缝合顺序：自胃底断端向幽门方向全层 + 浆肌层包埋缝合，胃底断端包埋闭合，全程保留支撑胃管，预防术后狭窄与扭转。
• 止血检查：缝合后退出支撑胃管，吸引胃管，观察有无血性液体，排查黏膜出血，双极电凝处理小渗血。

7. 标本取出与切口关闭

• 标本取出：经脐上 12 mm 主操作孔取出，腹腔内预置纱布承接残血，避免污染；标本取出困难时，轻柔扩张切口，旋转标本取出，避免撕裂。
• 切口关闭：
   
  12 mm 主操作孔：用缝合钳或筋膜缝合器关闭筋膜，预防切口疝；
   
  10 mm 与 5 mm 孔：逐层缝合皮下与皮肤，美容缝合，无需拆线；
   
  排尽腹腔 CO₂，腹腔镜监视下确认无出血、胆漏，结束手术。
• 引流管：常规不留置，术中出血、渗血较多或闭合不满意时，可经副操作孔留置 1 根腹腔引流管，术后 24~48 h 拔除。

四、术后管理（ERAS 理念，标准化流程）

1. 术后即刻与住院管理

• 监护：术后入复苏室，清醒后返回普通病房，心电监护 6~12 h，吸氧 6 h，鼓励早期下床活动（术后 6 h）。
• 饮食：遵循清流→流质→半流质→软食阶梯，术后 24 h 试饮温水，无不适后清流饮食，术后 7 天流质，逐步过渡，严格限制高糖、高脂食物。
• 镇痛：多模式镇痛（非甾体抗炎药 + 局部浸润麻醉），减少阿片类药物使用，预防术后恶心呕吐（PONV）。
• 并发症监测：重点监测出血、吻合口漏、胃狭窄、深静脉血栓、肺部感染，术后 24 h 复查血常规、电解质，术后 48 h 复查腹部超声。

2. 出院标准与长期随访

• 出院标准：生命体征平稳，无腹痛、发热，可正常流质饮食，无出血、漏胆，下床活动自如。
• 长期随访：术后 1、3、6、12 个月，之后每年随访，监测体重、BMI、血糖、糖化血红蛋白、营养指标（白蛋白、维生素、微量元素），指导饮食、运动与营养补充，预防营养不良、脱发、贫血等远期并发症。

五、并发症防控与质量控制（指南核心指标）

1. 常见并发症与防控要点

2. 手术质量核心标准（指南强制质控）

1. 技术达标：Trocar 对称布局率 100%，肝脏悬吊成功率 100%，袖切切缘完整率 100%。
2. 安全指标：术中出血≤100 ml，输血率＜1%，术后严重并发症（漏、大出血、器官损伤）＜3%，30 天再手术率＜1%。
3. 功能指标：术后胃袖容积约 100~150 ml，无狭窄、无扭转，术后 1 个月减重效果达标（多余体重减少≥20%）。

六、学习曲线与推广要求

1. 学习曲线

• 初级阶段（1~20 例）：从 BMI 30~35 kg/m² 患者开始，熟练掌握对称布局、肝脏悬吊与无助手暴露技巧。
• 熟练阶段（21~50 例）：逐步开展 BMI≥35 kg/m²、既往腹部手术史患者，掌握复杂游离与应急处理。
• 精通阶段（＞50 例）：可开展超级肥胖、合并肝硬化 / 糖尿病肾病等高风险患者，并发症率降至＜2%。

2. 推广要求

• 中心资质：具备减重代谢外科资质，拥有成熟腹腔镜团队，建立 MDT 协作模式。
• 培训体系：开展对称三孔法专项培训，统一手术流程与操作标准，推广全国病例登记系统，收集数据完善循证证据。

七、指南核心总结与临床速记

1. 核心革新

• 布局：中线对称三孔，替代传统四孔，创伤更小、美容更优，无助手依赖。
• 暴露：肝脏悬吊 + 纱布牵拉，解决三孔法视野难题，实现单人主刀操作。
• 精准：支撑胃管 “三进三退”+ 钉仓分层选择 + 切缘倒刺线加固，保障袖切质量，降低狭窄、漏风险。
• 质控：全流程标准化，从术前评估到术后随访，统一指标，保障安全与疗效。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 布局：脐上 12 mm 主操作，左右对称 10/5 mm 孔，头高左低位。
• 暴露：肝悬吊 + 纱布拉，支撑胃管三进三退。
• 袖切：幽门 2~6 cm 起，His 角 0.5~1 cm 止，绿蓝钉仓分厚薄。
• 缝合：倒刺线全层包埋，全程留管防狭窄。
• 质控：出血少、切缘牢、无狭窄、恢复快。